ÐÏࡱá>þÿ †• Ÿ M' ‚ ƒ „ … † ‡ ˆ ‰ Š ‹ Œ Ž ‘ ’ “ ” þ 6 › W § € N     !"#$%&'()*+,-./0123456789:;.'/'0'1'2'3'4'5'6'7'8'9':';'<'='>'?'@'A'B'C'D'E'F'G'H'I'J'K'ì¥Á5@ ø¿÷ÅbjbjÏ2Ï2 p­X­X»]‚_ÿÿÿÿÿÿˆ¼ ¼ ¼ ¼ °°°D" ÆÆÆ€Fä*ì" FD¶"Æè+.,,ö,Fn<ó‚aI†ª„$]B_B_B_B_B_B_B$üERNH–ƒB}° Ϧ`$ Êm| Ï ÏƒB¼ ¼ ,ö,°3D,Û,Û,Û Ï† ¼ ü ,”ô†ª,L]B,Û Ï]B,Û,Û,Üfµ$p ¸<z6­3ª, 0£SèаÇÆÚ:%1DÉ3”D0FDi2DäHÊÚ:äHˆ­3ôôè:¼ ¼ ¼ ¼ äH°­3 Ï Ï,Û Ï Ï Ï Ï ÏƒBƒB" " ¤ãÆÛ(" " Æ PROCESO-ICTUS HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET ZARAGOZA EQUIPO DE TRABAJO COORDINADOR DEL PROCESO DR. JUAN IGNACIO LÓPEZ GASTÓN SERVICIO DE NEUROLOGÍA DRA. RAQUEL ALARCIA ALEJOS DR. JUAN IGNACIO LÓPEZ GASTÓN DR. JESÚS MARTÍN MARTINEZ SERVICIO DE URGENCIAS DRA. BELÉN GROS BAÑERES SERVICIO DE REHABILITACIÓN DRA. PILAR REIGADA PÉREZ-SANTA CRUZ SERVICIO DE NEURORRADIOLOGÍA DR. MIGUEL ANGEL MARÍN CARDENAS SERVICIO DE ENFERMERIA-NEUROLOGÍA MARÍA JESÚS CHOPO ALCUBILLA ANA ROMEO LAGUARTA UNIDAD SOCIO-SANITARIA DRA. BEATRIZ GAMBOA HUARTE Agradecimientos: A los doctores: J.Antonio Oliván, Karolina Hankiewicz, María José García, Sonia Huertas, Jorge Artal (Servicio de Neurología), Ana Peña Giménez, Bernardo Hernández Andrés y Ernesto García García (Servicio de Rehabilitación). Angel Artal Burriel (Servicio de Cardiología) y Alejandro Sanz (Servicio de Endocrinología y Nutrición). INDICE  TOC \o "1-6" \h \z  HYPERLINK \l "_Toc136228636" PROCESO-ICTUS  PAGEREF _Toc136228636 \h 1  HYPERLINK \l "_Toc136228637" CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS  PAGEREF _Toc136228637 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228638" PACIENTE-FAMILIAR-MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA  PAGEREF _Toc136228638 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228639" URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS  PAGEREF _Toc136228639 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228640" SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS  PAGEREF _Toc136228640 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228641" UNIDAD DE ICTUS  PAGEREF _Toc136228641 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228642" CONSULTA NEUROVASCULAR  PAGEREF _Toc136228642 \h 10  HYPERLINK \l "_Toc136228643" ARQUITECTURA DEL PROCESO  PAGEREF _Toc136228643 \h 11  HYPERLINK \l "_Toc136228647" ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS  PAGEREF _Toc136228647 \h 17  HYPERLINK \l "_Toc136228648" INTRODUCCIÓN  PAGEREF _Toc136228648 \h 17  HYPERLINK \l "_Toc136228649" CÓDIGO ICTUS EXTRA-HOSPITALARIO  PAGEREF _Toc136228649 \h 17  HYPERLINK \l "_Toc136228650" CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO  PAGEREF _Toc136228650 \h 19  HYPERLINK \l "_Toc136228651" PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS--I  PAGEREF _Toc136228651 \h 20  HYPERLINK \l "_Toc136228652" PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS--II  PAGEREF _Toc136228652 \h 21  HYPERLINK \l "_Toc136228653" PROTOCOLO DEL ICTUS EN PACIENTES CON DEPENDENCIA PREVIA  PAGEREF _Toc136228653 \h 23  HYPERLINK \l "_Toc136228654" TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN TIPO DE ICTUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS  PAGEREF _Toc136228654 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc136228655" I. ICTUS ISQUÉMICO.  PAGEREF _Toc136228655 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc136228656" A) TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO  PAGEREF _Toc136228656 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc136228657" Protocolo SITS-MOST  PAGEREF _Toc136228657 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc136228658" ·ð Criterios de inclusión: SITS MOST  PAGEREF _Toc136228658 \h 24  HYPERLINK \l "_Toc136228659" ·ð Criterios de exclusión (SITS-MOST).  PAGEREF _Toc136228659 \h 25  HYPERLINK \l "_Toc136228660" Protocolo de tratamiento con rt-PA (NINDS)  PAGEREF _Toc136228660 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc136228661" ·ð Criterios de inclusión:  PAGEREF _Toc136228661 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc136228662" ·ð Criterios de exclusión:  PAGEREF _Toc136228662 \h 26  HYPERLINK \l "_Toc136228663" Recomendaciones adicionales “American Heart Association”.  PAGEREF _Toc136228663 \h 27  HYPERLINK \l "_Toc136228664" Recomendaciones: Conferencia de Consenso SEN 2002.  PAGEREF _Toc136228664 \h 27  HYPERLINK \l "_Toc136228665" Tratamiento antihipertensivo urgente en pacientes candidatos a tratamiento trombolítico  PAGEREF _Toc136228665 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc136228666" ·ð Antes del tratamiento si la PAS es > 185 mmHg o PAD >110 mmHg:  PAGEREF _Toc136228666 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc136228667" ·ð Durante y después del tratamiento:  PAGEREF _Toc136228667 \h 28  HYPERLINK \l "_Toc136228668" Procedimiento para la administración de rt-PA intravenoso:  PAGEREF _Toc136228668 \h 29  HYPERLINK \l "_Toc136228669" Manejo de las complicaciones hemorrágicas o hemorragia intracraneal tras tratamiento trombolítico:  PAGEREF _Toc136228669 \h 29  HYPERLINK \l "_Toc136228670" ·ð La hemorragia intracerebral, será clasificada, según las siguientes definiciones:  PAGEREF _Toc136228670 \h 30  HYPERLINK \l "_Toc136228671" ·ð El edema cerebral, COED, se clasificará según los siguientes criterios:  PAGEREF _Toc136228671 \h 30  HYPERLINK \l "_Toc136228672" ·ð Otros tratamientos trombolíticos  PAGEREF _Toc136228672 \h 30  HYPERLINK \l "_Toc136228673" II. ICTUS HEMORRÁGICO  PAGEREF _Toc136228673 \h 31  HYPERLINK \l "_Toc136228674" Manejo de hemorragias cerebrales secundarias a anticoagulación.  PAGEREF _Toc136228674 \h 31  HYPERLINK \l "_Toc136228675" III. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.  PAGEREF _Toc136228675 \h 32  HYPERLINK \l "_Toc136228676" CRITERIOS PARA LA UBICACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS:  PAGEREF _Toc136228676 \h 33  HYPERLINK \l "_Toc136228677" UNIDAD DE ICTUS  PAGEREF _Toc136228677 \h 34  HYPERLINK \l "_Toc136228678" OBJETIVOS DE LA UI  PAGEREF _Toc136228678 \h 34  HYPERLINK \l "_Toc136228679" INFRAESTRUCTURA DE LA UI.  PAGEREF _Toc136228679 \h 34  HYPERLINK \l "_Toc136228680" PROTOCOLO DE CUIDADOS GENERALES EN LA UI  PAGEREF _Toc136228680 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc136228681" INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS (DÍA 0)  PAGEREF _Toc136228681 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc136228682" Procedimientos a realizar en el momento del ingreso en la UI  PAGEREF _Toc136228682 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc136228683" Por el personal de enfermería  PAGEREF _Toc136228683 \h 35  HYPERLINK \l "_Toc136228684" Por el neurólogo  PAGEREF _Toc136228684 \h 36  HYPERLINK \l "_Toc136228685" Procedimientos a realizar durante la estancia en la unidad de ictus  PAGEREF _Toc136228685 \h 36  HYPERLINK \l "_Toc136228686" Por el personal de enfermería  PAGEREF _Toc136228686 \h 36  HYPERLINK \l "_Toc136228687" Por el neurólogo  PAGEREF _Toc136228687 \h 37  HYPERLINK \l "_Toc136228688" PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO DURANTE EL INGRESO EN LA UI/SALA DE NEUROLOGÍA  PAGEREF _Toc136228688 \h 39  HYPERLINK \l "_Toc136228689" TACI (Total Anterior Circulation Infarction)  PAGEREF _Toc136228689 \h 39  HYPERLINK \l "_Toc136228690" PACI (Parcial Anterior Circulation Infarction)  PAGEREF _Toc136228690 \h 39  HYPERLINK \l "_Toc136228691" LACI (Lacunar Infarction)  PAGEREF _Toc136228691 \h 39  HYPERLINK \l "_Toc136228692" POCI (Posterior Circulation Infarction)  PAGEREF _Toc136228692 \h 40  HYPERLINK \l "_Toc136228693" Diagnóstico etiopatogénico:  PAGEREF _Toc136228693 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc136228694" 1. Enfermedad de pequeño vaso (lacunar)  PAGEREF _Toc136228694 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc136228695" 2. Ictus aterotrombótico  PAGEREF _Toc136228695 \h 41  HYPERLINK \l "_Toc136228696" 3. Ictus cardioembólico  PAGEREF _Toc136228696 \h 42  HYPERLINK \l "_Toc136228697" 4. Ictus de origen indeterminado  PAGEREF _Toc136228697 \h 42  HYPERLINK \l "_Toc136228698" 5. Ictus de causa poco frecuente  PAGEREF _Toc136228698 \h 42  HYPERLINK \l "_Toc136228699" PROTOCOLO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS/SALA DE NEUROLOGÍA  PAGEREF _Toc136228699 \h 43  HYPERLINK \l "_Toc136228700" PROTOCOLO TERAPEÚTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS/SALA DE NEUROLOGÍA  PAGEREF _Toc136228700 \h 44  HYPERLINK \l "_Toc136228701" 1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO  PAGEREF _Toc136228701 \h 44  HYPERLINK \l "_Toc136228702" 2. ANTICOAGULACIÓN PRECOZ  PAGEREF _Toc136228702 \h 45  HYPERLINK \l "_Toc136228703" ANTICOAGULACIÓN EN LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL  PAGEREF _Toc136228703 \h 46  HYPERLINK \l "_Toc136228704" TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LA DISECCIÓN CAROTÍDEA  PAGEREF _Toc136228704 \h 46  HYPERLINK \l "_Toc136228705" Posibles indicaciones actuales del tratamiento con heparina en el ictus agudo según la European Stroke Initiative 2004:  PAGEREF _Toc136228705 \h 47  HYPERLINK \l "_Toc136228706" Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante.  PAGEREF _Toc136228706 \h 47  HYPERLINK \l "_Toc136228707" Administración de tratamiento anticoagulante  PAGEREF _Toc136228707 \h 48  HYPERLINK \l "_Toc136228708" 3. TRATAMIENTO NEUROPROTECTOR EN EL ICTUS ISQUÉMICO:  PAGEREF _Toc136228708 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc136228709" 4. PROTOCOLO MANEJO DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228709 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc136228710" Control de la hipertensión arterial  PAGEREF _Toc136228710 \h 49  HYPERLINK \l "_Toc136228711" Control de la hipotensión arterial:  PAGEREF _Toc136228711 \h 50  HYPERLINK \l "_Toc136228712" 5. PROTOCOLO MANEJO DE LA HIPERTERMIA EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228712 \h 51  HYPERLINK \l "_Toc136228713" 6. PROTOCOLO DEL MANEJO DE LA GLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228713 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc136228714" Recomendaciones generales:  PAGEREF _Toc136228714 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc136228715" Protocolo de actuación.  PAGEREF _Toc136228715 \h 52  HYPERLINK \l "_Toc136228716" Cetoacidosis diabética:  PAGEREF _Toc136228716 \h 53  HYPERLINK \l "_Toc136228717" ·ð Criterios diagnósticos:  PAGEREF _Toc136228717 \h 53  HYPERLINK \l "_Toc136228718" ·ð Tratamiento:  PAGEREF _Toc136228718 \h 53  HYPERLINK \l "_Toc136228719" Hiperosmolaridad:  PAGEREF _Toc136228719 \h 55  HYPERLINK \l "_Toc136228720" ·ð Criterios diagnósticos:  PAGEREF _Toc136228720 \h 55  HYPERLINK \l "_Toc136228721" ·ð Tratamiento:  PAGEREF _Toc136228721 \h 55  HYPERLINK \l "_Toc136228722" 7. PROTOCOLO DE NUTRICIÓN EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228722 \h 56  HYPERLINK \l "_Toc136228723" 8. PROTOCOLO DE MANEJO CRISIS EPILÉPTICAS EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228723 \h 58  HYPERLINK \l "_Toc136228724" Actitud de enfermería ante una crisis epiléptica:  PAGEREF _Toc136228724 \h 58  HYPERLINK \l "_Toc136228725" Actitud del médico ante una crisis epiléptica única:  PAGEREF _Toc136228725 \h 58  HYPERLINK \l "_Toc136228726" Actitud de enfermería ante crisis recurrentes o status  PAGEREF _Toc136228726 \h 59  HYPERLINK \l "_Toc136228727" Actitud del médico ante crisis recurrentes o status  PAGEREF _Toc136228727 \h 59  HYPERLINK \l "_Toc136228728" 9. PROTOCOLO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL  PAGEREF _Toc136228728 \h 60  HYPERLINK \l "_Toc136228729" Manejo terapéutico de la hipertensión intracraneal:  PAGEREF _Toc136228729 \h 61  HYPERLINK \l "_Toc136228730" 10. PROTOCOLO MANEJO COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ICTUS  PAGEREF _Toc136228730 \h 62  HYPERLINK \l "_Toc136228731" 11. PROTOCOLO MANEJO COMPLICACIONES RESPIRATORIAS  PAGEREF _Toc136228731 \h 62  HYPERLINK \l "_Toc136228732" Infecciones respiratorias  PAGEREF _Toc136228732 \h 62  HYPERLINK \l "_Toc136228733" Hipoventilación/broncoespasmo  PAGEREF _Toc136228733 \h 63  HYPERLINK \l "_Toc136228734" Tromboembolismo pulmonar  PAGEREF _Toc136228734 \h 64  HYPERLINK \l "_Toc136228735" 12. PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS  PAGEREF _Toc136228735 \h 66  HYPERLINK \l "_Toc136228736" 13. PROTOCOLO MANEJO SDME SECRECIÓN INADECUADA DE ADH  PAGEREF _Toc136228736 \h 67  HYPERLINK \l "_Toc136228737" 14. PROTOCOLO DEL MANEJO DEL DOLOR EN EL ICTUS AGUDO  PAGEREF _Toc136228737 \h 67  HYPERLINK \l "_Toc136228738" 15. PROTOCOLO MANEJO AGITACIÓN Y SÍNDROME CONFUSIONAL  PAGEREF _Toc136228738 \h 68  HYPERLINK \l "_Toc136228739" 16. IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE DETERIORO NEUROLÓGICO  PAGEREF _Toc136228739 \h 69  HYPERLINK \l "_Toc136228740" PREVENCIÓN SECUNDARIA EN AIT/ICTUS ISQUÉMICO  PAGEREF _Toc136228740 \h 70  HYPERLINK \l "_Toc136228741" 1. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE  PAGEREF _Toc136228741 \h 70  HYPERLINK \l "_Toc136228742" 2. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE  PAGEREF _Toc136228742 \h 70  HYPERLINK \l "_Toc136228743" 3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL:  PAGEREF _Toc136228743 \h 71  HYPERLINK \l "_Toc136228744" 4. DISLIPEMIA  PAGEREF _Toc136228744 \h 71  HYPERLINK \l "_Toc136228745" 5. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA  PAGEREF _Toc136228745 \h 72  HYPERLINK \l "_Toc136228746" Introducción:  PAGEREF _Toc136228746 \h 72  HYPERLINK \l "_Toc136228747" La endarterectomía carotídea está indicada en:  PAGEREF _Toc136228747 \h 72  HYPERLINK \l "_Toc136228748" No está indicado en:  PAGEREF _Toc136228748 \h 72  HYPERLINK \l "_Toc136228749" Contraindicaciones médicas endarterectomía carotídea:  PAGEREF _Toc136228749 \h 72  HYPERLINK \l "_Toc136228750" Recomendaciones de la American Heart Association  PAGEREF _Toc136228750 \h 73  HYPERLINK \l "_Toc136228751" Recomendaciones de la European Stroke Initiative 2003  PAGEREF _Toc136228751 \h 73  HYPERLINK \l "_Toc136228752" 6. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA  PAGEREF _Toc136228752 \h 74  HYPERLINK \l "_Toc136228753" PARTICIPACIÓN DE LA UNIDAD SOCIO SANITARIA DE VALORACIÓN EN EL PROCESO ICTUS.  PAGEREF _Toc136228753 \h 75  HYPERLINK \l "_Toc136228754" GESTIÓN SOCIOSANITARIA DEL ALTA  PAGEREF _Toc136228754 \h 76  HYPERLINK \l "_Toc136228755" INFORME CLÍNICO AL ALTA  PAGEREF _Toc136228755 \h 77  HYPERLINK \l "_Toc136228756" CONSULTA DE NEUROVASCULAR  PAGEREF _Toc136228756 \h 78  HYPERLINK \l "_Toc136228757" DERIVACIÓN DE LOS PACIENTES A ATENCIÓN PRIMARIA.  PAGEREF _Toc136228757 \h 79  HYPERLINK \l "_Toc136228759" ACTIVIDADES ENFERMERIA EN URGENCIAS  PAGEREF _Toc136228759 \h 81  HYPERLINK \l "_Toc136228760" Enfermería en urgencias extrahospitalarias  PAGEREF _Toc136228760 \h 81  HYPERLINK \l "_Toc136228761" Enfermería en urgencias hospitalarias  PAGEREF _Toc136228761 \h 81  HYPERLINK \l "_Toc136228762" ENFERMERIA EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION  PAGEREF _Toc136228762 \h 82  HYPERLINK \l "_Toc136228763" Enfermería en unidad de ICTUS  PAGEREF _Toc136228763 \h 82  HYPERLINK \l "_Toc136228764" Fibrinolisis:  PAGEREF _Toc136228764 \h 82  HYPERLINK \l "_Toc136228765" Enfermería en planta de neurología.  PAGEREF _Toc136228765 \h 83  HYPERLINK \l "_Toc136228766" PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA  PAGEREF _Toc136228766 \h 84  HYPERLINK \l "_Toc136228767" Limpieza ineficaz de vías aéreas.  PAGEREF _Toc136228767 \h 85  HYPERLINK \l "_Toc136228768" Alto riesgo de asfixia.  PAGEREF _Toc136228768 \h 85  HYPERLINK \l "_Toc136228769" Alto riesgo de aspiración.  PAGEREF _Toc136228769 \h 85  HYPERLINK \l "_Toc136228770" Déficit de auto cuidado en relación con la alimentación.  PAGEREF _Toc136228770 \h 85  HYPERLINK \l "_Toc136228771" Deterioro de la deglución.  PAGEREF _Toc136228771 \h 86  HYPERLINK \l "_Toc136228772" Estreñimiento.  PAGEREF _Toc136228772 \h 86  HYPERLINK \l "_Toc136228773" Alteración de la eliminación urinaria.  PAGEREF _Toc136228773 \h 86  HYPERLINK \l "_Toc136228774" Trastorno de la movilidad física.  PAGEREF _Toc136228774 \h 87  HYPERLINK \l "_Toc136228775" Alteración del patrón de sueño.  PAGEREF _Toc136228775 \h 87  HYPERLINK \l "_Toc136228776" Déficit de auto cuidado en relación con vestido/acicalamiento.  PAGEREF _Toc136228776 \h 87  HYPERLINK \l "_Toc136228777" Hipertermia.  PAGEREF _Toc136228777 \h 87  HYPERLINK \l "_Toc136228778" Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea.  PAGEREF _Toc136228778 \h 88  HYPERLINK \l "_Toc136228779" Déficit de auto cuidado en relación baño /higiene.  PAGEREF _Toc136228779 \h 88  HYPERLINK \l "_Toc136228780" Alto riesgo de infección.  PAGEREF _Toc136228780 \h 88  HYPERLINK \l "_Toc136228781" Alto riesgo de lesión.  PAGEREF _Toc136228781 \h 88  HYPERLINK \l "_Toc136228782" Ansiedad.  PAGEREF _Toc136228782 \h 89  HYPERLINK \l "_Toc136228783" Trastorno de la comunicación verbal.  PAGEREF _Toc136228783 \h 89  HYPERLINK \l "_Toc136228784" Trastorno de la autoestima.  PAGEREF _Toc136228784 \h 89  HYPERLINK \l "_Toc136228785" Déficit de actividades recreativas.  PAGEREF _Toc136228785 \h 89  HYPERLINK \l "_Toc136228786" Déficit de conocimientos.  PAGEREF _Toc136228786 \h 90  HYPERLINK \l "_Toc136228787" TRATAMIENTO REHABILITADOR  PAGEREF _Toc136228787 \h 91  HYPERLINK \l "_Toc136228788" UNIDAD DE REHABILITACION DEL ICTUS  PAGEREF _Toc136228788 \h 91  HYPERLINK \l "_Toc136228789" REHABILITACIÓN ICTUS  PAGEREF _Toc136228789 \h 92  HYPERLINK \l "_Toc136228790" INTRODUCCIÓN  PAGEREF _Toc136228790 \h 92  HYPERLINK \l "_Toc136228791" DEFINICIÓN DEL COMPROMISO ASISTENCIAL  PAGEREF _Toc136228791 \h 92  HYPERLINK \l "_Toc136228792" Los objetivos de la rehabilitación del paciente tras un ICTUS son:  PAGEREF _Toc136228792 \h 92  HYPERLINK \l "_Toc136228793" Fundamentos  PAGEREF _Toc136228793 \h 92  HYPERLINK \l "_Toc136228794" UNIDAD DE REHABILITACION DEL ICTUS-DIAGRAMA FLUJOS  PAGEREF _Toc136228794 \h 94  HYPERLINK \l "_Toc136228795" PAUTAS DE REHABILITACIÓN EN EL SERVICIO DE NEUROLOGÍA  PAGEREF _Toc136228795 \h 95  HYPERLINK \l "_Toc136228796" Pacientes no susceptibles de tratamiento rehabilitador específico:  PAGEREF _Toc136228796 \h 95  HYPERLINK \l "_Toc136228797" Valoración precoz del paciente en servicio de neurología: inicio del proceso (Fase aguda )  PAGEREF _Toc136228797 \h 95  HYPERLINK \l "_Toc136228798" PRONÓSTICOS DE FUNCIÓN  PAGEREF _Toc136228798 \h 96  HYPERLINK \l "_Toc136228799" REHABILITACIÓN AL ALTA DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍA  PAGEREF _Toc136228799 \h 98  HYPERLINK \l "_Toc136228800" Pacientes para seguimiento, tratamiento o control evolutivo en consulta especializada de Rehabilitación.  PAGEREF _Toc136228800 \h 98  HYPERLINK \l "_Toc136228801" Pacientes para seguimiento, tratamiento o control evolutivo en consulta de Atención Primaria.  PAGEREF _Toc136228801 \h 98  HYPERLINK \l "_Toc136228802" CRITERIOS DE INGRESO EN PLANTA DE REHABILITACIÓN  PAGEREF _Toc136228802 \h 98  HYPERLINK \l "_Toc136228803" PROTOCOLO DE MANEJO EN PLANTA DE RHB.  PAGEREF _Toc136228803 \h 99  HYPERLINK \l "_Toc136228804" Alta hospitalaria  PAGEREF _Toc136228804 \h 100  HYPERLINK \l "_Toc136228805" Seguimiento de los pacientes en Consulta Externa  PAGEREF _Toc136228805 \h 100  HYPERLINK \l "_Toc136228806" PROTOCOLO DE MANEJO DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA DE REHABILITACIÓN  PAGEREF _Toc136228806 \h 101  HYPERLINK \l "_Toc136228807" INDICADORES DEL PROCESO ICTUS  PAGEREF _Toc136228807 \h 102  HYPERLINK \l "_Toc136228808" INDICADORES PRINCIPALES DEL PROCESO ICTUS  PAGEREF _Toc136228808 \h 103  HYPERLINK \l "_Toc136228809" OTROS INDICADORES DEL PROCESO  PAGEREF _Toc136228809 \h 103  HYPERLINK \l "_Toc136228810" ANEXOS  PAGEREF _Toc136228810 \h 105  HYPERLINK \l "_Toc136228817" INDICACIONES DOPPLER TSA.  PAGEREF _Toc136228817 \h 114  HYPERLINK \l "_Toc136228818" Síntomas sin indicación contrastada.  PAGEREF _Toc136228818 \h 114  HYPERLINK \l "_Toc136228819" No indicación Doppler.  PAGEREF _Toc136228819 \h 114  HYPERLINK \l "_Toc136228820" Seguimiento de estenosis: Recomendaciones.  PAGEREF _Toc136228820 \h 114  HYPERLINK \l "_Toc136228821" Doppler Transcraneal: Indicaciones (AAN).  PAGEREF _Toc136228821 \h 115  HYPERLINK \l "_Toc136228822" No indicación DTC.  PAGEREF _Toc136228822 \h 115  HYPERLINK \l "_Toc136228823" VALORACIÓN DE LA ESTENOSIS CAROTÍDEA  PAGEREF _Toc136228823 \h 116  HYPERLINK \l "_Toc136228824" PROTOCOLO TERAPÉUTICO ICTUS Y FORAMEN OVAL PERMEABLE (FOP) Y/O ANEURISMA DE SEPTO AURICULAR (ASA)  PAGEREF _Toc136228824 \h 118  HYPERLINK \l "_Toc136228825" GUÍA MANEJO TROMBOFILIA EN ICTUS ISQUÉMICO.  PAGEREF _Toc136228825 \h 119  HYPERLINK \l "_Toc136228838" CUANTIFICACION TAMAÑO INFARTO (ASPECTS)  PAGEREF _Toc136228838 \h 121  HYPERLINK \l "_Toc136228839" SIGNOS PRECOCES DE INFARTO  PAGEREF _Toc136228839 \h 123  HYPERLINK \l "_Toc136228840" TAC : OTRAS CONSIDERACIONES (NINDS Stroke Group)  PAGEREF _Toc136228840 \h 124  HYPERLINK \l "_Toc136228841" PREVENCIÓN PRIMARIA.  PAGEREF _Toc136228841 \h 125  HYPERLINK \l "_Toc136228842" Hoja de información al paciente  PAGEREF _Toc136228842 \h 129  HYPERLINK \l "_Toc136228843" Consentimiento Informado por escrito  PAGEREF _Toc136228843 \h 131  HYPERLINK \l "_Toc136228844" CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON ALTEPLASA (rt-PA): HOJA DE INFORMACIÓN (HOSPITAL MIGUEL SERVET)  PAGEREF _Toc136228844 \h 133  HYPERLINK \l "_Toc136228845" ESCALAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA  PAGEREF _Toc136228845 \h 135  HYPERLINK \l "_Toc136228846" ESCALA DE CINCINNATI PARA EL DIAGNÓSTICO PREHOSPITALARIO DEL ICTUS  PAGEREF _Toc136228846 \h 136  HYPERLINK \l "_Toc136228847" ESCALA DE RANKIN MODIFICADA  PAGEREF _Toc136228847 \h 137  HYPERLINK \l "_Toc136228848" NIH Stroke Scale (Escala de ictus del National Institute of Health)  PAGEREF _Toc136228848 \h 138  HYPERLINK \l "_Toc136228849" ESCALA NEUROLÓGICA CANADIENSE  PAGEREF _Toc136228849 \h 141  HYPERLINK \l "_Toc136228850" ESCALA DE GLASGOW  PAGEREF _Toc136228850 \h 143  HYPERLINK \l "_Toc136228851" ÍNDICE DE BARTHEL  PAGEREF _Toc136228851 \h 144  HYPERLINK \l "_Toc136228852" GLOSARIO DE FÁRMACOS  PAGEREF _Toc136228852 \h 146  HYPERLINK \l "_Toc136228853" FÁRMACOS HIPOTENSORES  PAGEREF _Toc136228853 \h 146  HYPERLINK \l "_Toc136228854" ANTIARRITMICOS CARDIOTÓNICOS  PAGEREF _Toc136228854 \h 150  HYPERLINK \l "_Toc136228855" ANALGÉSICOS-ANTIPIRÉTICOS  PAGEREF _Toc136228855 \h 151  HYPERLINK \l "_Toc136228856" HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR  PAGEREF _Toc136228856 \h 153  HYPERLINK \l "_Toc136228857" FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS  PAGEREF _Toc136228857 \h 155  HYPERLINK \l "_Toc136228858" NEUROLÉPTICOS  PAGEREF _Toc136228858 \h 158  HYPERLINK \l "_Toc136228859" ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS  PAGEREF _Toc136228859 \h 160  HYPERLINK \l "_Toc136228860" BIBLIOGRAFIA  PAGEREF _Toc136228860 \h 161  CADENA ASISTENCIAL DEL ICTUS: SECUENCIA. 1º-PACIENTE-FAMILIAR-MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA Reconocimiento de los síntomas de alarma Percepción de urgencia Avisar al 061 2º-URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS Activación del código ictus (contacto telefónico con Adjunto de urgencias) Asistencia y transporte inmediato al centro hospitalario capacitado para la asistencia del ictus en fase aguda. Iniciar medidas de soporte vital y generales de la asistencia al ictus en fase aguda. 3º-SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS Solicitar pruebas complementarias y TAC cerebral urgente Iniciar medidas generales del tratamiento del ictus Llamada al Neurólogo Tratamiento específico en la fase aguda (fibrinolisis) 4º-UNIDAD DE ICTUS Medidas Generales del tratamiento del ictus Protocolo de diagnóstico del ictus Protocolo terapéutico del ictus Estudio vascular mediante neurosonología Rehabilitación precoz Inicio de prevención secundaria Interacción asistencial con otros servicios (cardiología, cirugía vascular, etc.) Contactar con Unidad Socio-Sanitaria Educación sanitaria 5º-CONSULTA NEUROVASCULAR Valoración de casos de especial dificultad diagnóstica o terapéutica Consulta “alta resolución” arquitectura proceso ictus   ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 2: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO  ARQUITECTURA DEL PROCESO ACV. NIVEL 3. SUBPROCESO ACV EN SERVICIO DE URGENCIAS.SECUENCIA DE ACTUACIÓN DE PROFESIONALES  ARQUITECTURA DEL PROCESO ACV. NIVEL 3. SUBPROCESO ACV EN hospitalización. UNIDAD DE ICTUSSECUENCIA DE ACTUACIÓN DE PROFESIONALES  ARQUITECTURA DEL PROCESO ACV. NIVEL 3: SUBPROCESO ACV EN hospitalización. planta Neurología SECUENCIA DE ACTUACIÓN DE PROFESIONALES  ARQUITECTURA DEL PROCESO ACV. NIVEL 3 SUBPROCESO ACV EN consulta alta resoluciónSECUENCIA DE ACTUACIÓN DE PROFESIONALES  ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN LA FASE AGUDA DEL ICTUS INTRODUCCIÓN El código ictus es un sistema de alerta que se activa ante pacientes con sospecha de ictus para facilitar su traslado urgente al Hospital y acceder precozmente a sus recursos. El código ictus contempla dos niveles de actuación: prehospitalario e intrahospitalario. El primero tiene como finalidad la activación rápida de los sistemas de transporte de emergencias y el traslado urgente de los pacientes a centros hospitalarios con los medios necesarios para la atención del ictus cerebral agudo. El segundo se articula para realizar, en el menor tiempo posible el diagnóstico clínico e instaurar cuanto antes las terapias generales y específicas adecuadas. CÓDIGO ICTUS EXTRA-HOSPITALARIO La mayoría de las víctimas de un ictus o los testigos contactan con los sistemas de transporte de emergencias (061) ó con el médico de atención primaria. Se recomienda utilizar la primera opción, ya que tiende a disminuir el tiempo de llegada al hospital. El personal administrativo de los centros de atención primaria debe tener adiestramiento para el reconocimiento de los síntomas de una focalidad aguda neurológica y activar el sistema 061 para la asistencia urgente de este tipo de pacientes. Los responsables de decidir el sistema de transporte de las urgencias tienen un papel fundamental para acortar los tiempos de latencia, por lo que deben tener una formación específica. Sus funciones son: Sospechar un ictus al recibir una llamada de ayuda. Dar prioridad de forma apropiada a la llamada para asegurar una respuesta inmediata. Proporcionar las instrucciones necesarias a los testigos sobre el cuidado del ictus hasta la llegada del medio de transporte. El código ictus extrahospitalario se activará en las siguientes circunstancias: Pacientes previamente independientes en sus actividades básicas diarias, sin enfermedad grave que limite su esperanza de vida. Intervalo breve desde el inicio de la sintomatología (ó desde el último horario en el que el paciente fue visto asintomático) preferentemente antes de 6 horas. Se dará prioridad absoluta a los pacientes cuyos síntomas se iniciaron antes de 3 horas, ya que son candidatos a tratamiento trombolítico. Presencia de síntomas focales agudos neurológicos detectado en una entrevista telefónica. La activación del código ictus implicará las siguientes actuaciones: Determinación exacta del horario de inicio de los síntomas. Si se sospecha un ictus se realizará un traslado inmediato al centro hospitalario. Dicho transporte tendrá prioridad absoluta y se realizará mediante el sistema más adecuado según las necesidades de cada paciente. El traslado al hospital debe realizarse en un tiempo inferior a 30 minutos. El personal sanitario identificará los signos de ictus al recoger al paciente (escala de CINCINNATI para el diagnostico extrahospitalario del ictus). Anexo 1. Se avisará al servicio de Urgencias del centro hospitalario, con la finalidad de que este preparado para una actuación inmediata. Durante el traslado se aplicará el protocolo ABC. Se evitarán las maniobras agresivas no imprescindibles, y las vías venosas utilizadas serán periféricas. No se administrarán sueros glucosados, salvo en situación de hipoglucemia. No se utilizará medicación antihipertensiva excepto en presencia de insuficiencia cardiaca, angina de pecho o encefalopatía hipertensiva. No se iniciará tratamiento con antiarrítmicos ante la existencia de arritmias hemodinámicamente estables. No dar aspirina ni anticoagulantes. CÓDIGO ICTUS HOSPITALARIO El paciente que acude al servicio de urgencias hospitalario, bien a través de los servicios sanitarios extrahospitalarios o por sus propios medios, será atendido a su llegada por el personal de celadores de la puerta y se dispondrá del medio de transporte que mejor se adapte a su situación (silla, camilla), al mismo tiempo un familiar o acompañante procederá a su registro en el área de admisión de urgencias y de allí pasará al área de triaje. El personal que atiende el área de triaje verificará con la mayor exactitud posible la hora de inicio de los síntomas y la situación previa de autonomía para las actividades de la vida diaria; Escala de Rankin Modificada (Anexo 2). Así mismo realizará la determinación de tensión arterial, temperatura timpánica y saturación de O2 por pulsioximetría. El código ictus hospitalario debe activarse cuando se cumplan las siguientes circunstancias: Pacientes con una escala de Rankin previo menor o igual a 2 (situación de independencia) Intervalo desde el inicio de la sintomatología menor de 6 horas, o empeoramiento progresivo de la situación neurológica. Siempre que se active el código ictus extrahospitalario. Si el inicio de los síntomas es inferior a 2 horas y 30 minutos, se identificará como PRIORIDAD II-A y se procederá al traslado del paciente al Box de asistencia vital y a la activación del sistema de alerta para la atención de estos pacientes (“timbre de paros”). En el caso de los pacientes cuyo inicio de los síntomas es superior a 2 horas y 30 minutos e inferior a 6 horas se identificará como PRIORIDAD II-B y se procederá a su asistencia en los boxes 1 y 2 o en el primer Box que estuviese disponible en ese momento. En el caso de los pacientes cuyo inicio de los síntomas es superior a 6 horas se identificarán como PRIORIDAD III-V según la severidad de los síntomas, evolución y antigüedad de los mismos, así como el grado de autonomía previa del paciente (según protocolo del Programa de ayuda al triaje de SEMES (PAT)) y se procederá a su asistencia en los boxes correspondientes. Se activará el código ICTUS hospitalario para la asistencia de los pacientes en prioridad II, no así para los de prioridad III-V. Cuando se active el código ictus hospitalario, el médico de urgencias que atienda en primer lugar al paciente procederá a realizar una evaluación general y neurológica del paciente que consistirá en: PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS--I Protocolo ABC (estabilización de constantes vitales). Medidas de soporte vital avanzado si es necesario. Paciente en decúbito con la cabecera a 20º. Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada (saturación de O2>92 %). No está indicada la gasometría arterial (salvo urgencia vital). Repasar los antecedentes. Verificar la hora de inicio de los síntomas y registrarla. Avisar al Neurólogo de guardia. Si la presión arterial es superior a 220 mm Hg de sistólica o a 120 mm Hg de diastólica en dos determinaciones diferentes separadas 15 minutos, se iniciará protocolo de tratamiento de la hipertensión arterial en el ictus isquémico agudo. Si la temperatura es superior a 37,5º se iniciará tratamiento según protocolo. Si la glucemia capilar es superior a 126 mg/dl se iniciará protocolo de tratamiento con insulina. Evaluación neurológica general y Escala NIHSS (Anexo.3). Se evaluará la Escala Canadiense (Anexo 4), y la escala de Coma de Glasgow (Anexo 5.), y se anotará el resultado. Solicitar TAC craneal, avisando al neurorradiólogo de guardia, en los pacientes candidatos a trombolisis. La realización de la TAC craneal será inmediata, dentro de los primeros 30 minutos de la llegada al Servicio de Urgencias. Aunque no se active el código ictus, la TAC craneal debe realizarse con carácter urgente en las tres primeras horas, ya que la mayoría de las decisiones terapéuticas se basan en sus hallazgos. Si el estudio de neuroimagen es dudoso para el diagnóstico de HSA deberá realizarse punción lumbar si no existen signos de hipertensión intracraneal. Se solicitará estudio radiológico simple de tórax. Paralelamente el personal de enfermería responsable realizará: Retirada de prótesis dentales si precisa Administración de oxigenoterapia si saturación < 92%, mediante gafas nasales a 2-3 litros por minuto. Si Prioridad II-A: monitorización cardiaca y pulsioximetría Canalización de una vía venosa periférica con un catéter de 14-16 French en el lado no parético Iniciar perfusión de suero salino fisiológico Determinación de glucemia capilar Obtención de muestras para hemograma, coagulación (TTPa, fibrinógeno, plaquetas, INR), ionograma, glucemia y función renal y pruebas cruzadas en candidatos a fibrinolisis (se advertirá al laboratorio de la necesidad de disponer a la mayor celeridad de las pruebas de coagulación o identificar dichos volantes de solicitud de analíticas como de máxima prioridad). Determinar la temperatura timpánica o en su defecto axilar. Realización de un electrocardiograma de 12 derivaciones Seguidamente se procederá a: - Continuar el protocolo de medidas generales del tratamiento del ictus. - Localizar a un familiar responsable, para facilitar la obtención del consentimiento informado en caso necesario. PROTOCOLO DEL ICTUS EN URGENCIAS--II Se aplicará este protocolo preferentemente por el neurólogo, o en su ausencia por los médicos del Servicio de Urgencias, en todos los pacientes con ictus Paciente en decúbito con la cabecera elevada 20º. Evaluación del déficit neurológico cada 4 horas mediante la Escala Canadiense de Ictus. Dieta absoluta las primeras 6 horas. Administrar sueroterapia. Posteriormente se iniciará protocolo de nutrición. Determinación de la glucemia capilar cada 6 horas y tratamiento según protocolo de manejo de la glucemia en el ictus. Monitorización ECG, tensión arterial (cada hora), frecuencia cardiaca y pulsioximetría. Determinación de temperatura cada 4 horas y tratamiento según protocolo. En caso de fibrilación auricular no conocida previamente en la fase aguda del ictus está contraindicada la cardioversión ya que favorece el desarrollo de fenómenos embólicos. Si existen signos de insuficiencia cardiaca incipiente o frecuencia cardiaca elevada se procederá a la administración de dosis de impregnación Digitálica o en caso de escasa respuesta a digoxina o contraindicación de la misma, Diltiazem o Verapamilo. Se consideran crisis epilépticas el desarrollo de crisis convulsivas generalizadas, crisis parciales motoras de un hemicuerpo o parte del mismo o la alteración del nivel de conciencia con automatismos (chupeteo, masticación, etc.). Debe solicitarse EEG urgente y se instaurará tratamiento según protocolo de manejo de crisis epilépticas en el ictus agudo. Se iniciará tratamiento con ácido acetilsalicílico (100-300 mg) en todos los pacientes con ictus isquémico. Es necesario previamente descartar proceso hemorrágico mediante TAC cerebral. Se valorará el tratamiento con heparina de bajo peso molecular como profilaxis de la trombosis venosa, una vez descartada la hemorragia y únicamente en pacientes seleccionados (ejemplo: en pacientes con afectación grave de extremidades inferiores) Se iniciará protocolo de protección gástrica, prevención de escaras y movilización pasiva precoz. PROTOCOLO DEL ICTUS EN PACIENTES CON DEPENDENCIA PREVIA En los pacientes con ictus isquémicos con situación vital previa dependiente o con una elevada comorbilidad, que se deriven a otro hospital o a su domicilio, puede considerarse la administración de antiagregantes plaquetarios. Dada la situación clínica previa no se indicarán medidas excepcionales. Los pacientes remitidos a su domicilio serán controlados por el médico de atención primaria, quien evaluará y atenderá las necesidades de cada paciente según su evolución contactando con los servicios socio-sanitarios y el equipo sanitario de asistencia domiciliaria (E.S.A.D.), si fuera preciso. TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN TIPO DE ICTUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS I. ICTUS ISQUÉMICO. A) TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa En pacientes con ictus isquémico puede estar indicado el tratamiento trombolítico intravenoso con rt-PA. El fármaco debe ser administrado tras la valoración del paciente por el neurólogo. Es aconsejable la auditoría continúa de la utilización sistemática de tratamiento trombolítico, para ello se debe incluir al paciente en el registro SITS-MOST promovido por la Agencia Europea del Medicamento. Protocolo SITS-MOST Criterios de inclusión: SITS MOST Pacientes ingresados de sexo masculino o femenino. Edad comprendida entre los 18 y 80 años. Diagnóstico de ACV isquémico que provoca un déficit neurológico medible, definido por una afectación del lenguaje, de la función motora, de la capacidad cognitiva, de la mirada, de la visión y/o falta de atención. Se define ACV isquémico como un acontecimiento caracterizado por el inicio brusco de un déficit neurológico focal agudo, que se presume está provocado por una isquemia cerebral, una vez excluida la hemorragia por medio de la TAC Comienzo de los síntomas dentro de las tres horas previas al inicio del tratamiento trombolítico. Síntomas de ACV presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento. Los síntomas deben ser distinguibles de los de un episodio de isquemia generalizada (síncope), de una convulsión, o de un trastorno migrañoso. Pacientes que acepten el tratamiento trombolítico y que estén de acuerdo en otorgar su consentimiento informado en lo relativo a la recuperación de los datos y a los procedimientos de seguimiento, de acuerdo con las regulaciones de los países participantes. Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo del estudio. Criterios de exclusión (SITS-MOST). Evidencia de hemorragia intracraneal (ICH) en la TAC. Síntomas iniciados más de 3 horas antes del comienzo de la administración de Alteplasa (rt-PA), o casos en los que se desconoce la hora de comienzo de los síntomas. Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoran rápidamente antes e iniciar la perfusión. ACV grave según la valoración clínica (NIHSS>25) y/o las técnicas de imagen apropiadas (SEN: infarto > al 33% del territorio de la arteria cerebral media) Convulsiones al inicio del ACV. Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea, incluso si la TAC es normal. Administración de heparina dentro de las 48 horas previas y un tiempo de tromboplastina que supere el límite superior de la normalidad para el laboratorio. Paciente con historia de ACV previo y diabetes concomitante. ACV dentro de los tres meses previos. Plaquetas< a 100.000/mm3. Presión arterial sistólica >185 mmHg o presión arterial diastólica >110 mmHg, o necesidad de un manejo agresivo (medicación i.v) para reducir la PA a estos límites. Glucemia sanguínea < de 50 ó > 400 mg/dl. Diátesis hemorrágica conocida. Pacientes con tratamiento oral anticoagulante. Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente. Sospecha o historia conocida de hemorragia intracraneal. Sospecha de hemorragia subaracnoidea o alteración después de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea provocada por un aneurisma. Cualquier antecedente de lesión del sistema nervioso central (neoplasia, aneurisma, cirugía intracraneal o espinal). Retinopatía hemorrágica, p.ej., en la diabetes. Masaje cardiaco externo traumático o parto reciente (en los 10 días previos), punción reciente de un vaso sanguíneo no compresible (vena subclavia o yugular). Endocarditis bacteriana, pericarditis. Pancreatitis aguda. Enfermedad gastrointestinal ulcerativa documentada durante los últimos tres meses. Aneurisma arterial, malformación arterio-venosa. Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado. Hepatopatía grave, incluyendo insuficiencia hepática, cirrosis, hipertensión portal, varices esofágicas y hepatitis activa. Cirugía mayor o traumatismo importante dentro de los últimos tres meses.  NOTA: AUNQUE SE SEGUIRÁN LOS CRITERIOS DEL SITS-MOST, SE ADJUNTAN OTROS PROTOCOLOS A MODO DE INFORMACIÓN ADICIONAL. Protocolo de tratamiento con rt-PA (NINDS) Criterios de inclusión: Clínica de infarto cerebral Claramente definido el momento de comienzo: < 3 horas. Déficit medible mediante la escala NIHSS. TAC craneal basal sin evidencia de hemorragia cerebral. Criterios de exclusión: Ictus previo o trauma craneal importante en los últimos tres meses. Cirugía mayor en los últimos 14 días. Antecedentes de hemorragia intracraneal. TA sistólica >185 o diastólica >110 mm de Hg. Síntomas mínimos o regresivos. Síntomas sospechosos de hemorragia subaracnoidea. Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días. Punción arterial en lugar no accesible a compresión en los últimos 7 días. Crisis al comienzo del ictus. Anticoagulación oral o con heparina en las 48 horas precedentes al debut del ictus y Tiempo Parcial de Tromboplastina prolongado. Tiempo de Protrombina >15” o plaquetas < de 100.000. Glucosa < de 50 mg/dl o > 400 mg/dl Pacientes que hayan requerido tratamiento agresivo para reducir la TA a límites especificados. Exigencia de consentimiento informado. Recomendaciones adicionales “American Heart Association”. Evitar trombolisis si existen cambios precoces en TAC sugestivos de gran infarto: borramiento surcos corticales, efecto masa, edema o posible hemorragia. No recomendable si infarto de miocardio reciente. Precaución si infarto severo: NIHSS > 22. No datos sobre utilización de rt-PA en menores de 18 años. Ingreso en UCI o Unidad de Ictus. Control TA en primeras 24 h: la hipertensión predispone a hemorragia y la hipotensión a isquemia. Vía venosa central y punción arterial, restringidas en 24 primeras horas. Evitar sonda vesical durante infusión y 30´ posteriores. Evitar SNG, si es posible, las primeras 24 h. No recomendable si INR > 1´7. Excluir ictus detectados al despertar. Recomendaciones: Conferencia de Consenso SEN 2002. Edad : > 18 y < 80 años. Sospecha Hemorragia Subaracnoidea, incluso con TAC normal. Punción Lumbar en últimos 7 días. Tratamiento reciente con anticoagulantes y un INR igual o > 1´4. Antecedentes de MAV o aneurisma. Contraindicado en Embarazo. Tratamiento con AAS en horas previa :> riesgo hemorragia (no contraindicado en SITS-MOST). Tratamiento antihipertensivo urgente en pacientes candidatos a tratamiento trombolítico Antes del tratamiento si la PAS es > 185 mmHg o PAD >110 mmHg: Labetalol, 1 ó 2 dosis de 10 mg ó una dosis única de 20 mg en bolo i.v. Si la TA no se reduce y no se mantiene por debajo de 185/110, el paciente no debe ser tratado con rt-PA. Alternativa: Urapidil: 25 mg i.v en 20”. Durante y después del tratamiento: Monitorizar la presión arterial cada 15 minutos durante 2 horas, después cada 30 minutos durante 6 h y después cada hora durante 16 horas y posteriormente cada 4 horas. - PAD > 140 mmHg: Nitroprusiato sódico (0,5 microg/kg/min) - PAS > 230 mmHg o PAD entre 121y 140 mmHg Labetalol 10 mg. en bolo i.v. en 1 ó 2 min. Se puede repetir o doblar la dosis de labetalol cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 150 mg o bien se administra un bolo inicial de labetalol y después un goteo de labetalol entre 2 y 8 mg por minuto. Si la presión arterial no se controla con labetalol considerar el nitroprusiato sódico. -PAS entre 180 a 230 mmHg o PAD entre 105 a 120 mmHg. Labetalol 10 mg en bolo i.v. se puede repetir o doblar la dosis de labetalol cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 150 mg o bien se administra un bolo inicial de labetalol y después un goteo de labetalol entre 2 y 8 mg/min. NOTA: Todas las medidas de la presión arterial deben verificarse antes de iniciar el tratamiento, con tomas repetidas en 5 min. El labetalol debe evitarse en los pacientes con asma, fracaso cardiaco o anomalías graves en la conducción cardiaca. Como alternativa al labetalol: Enalapril 1mg i.v. ó Urapidil: Elgadil® 50 mg, ½ ampolla en 20” que puede repetirse a los 5 minutos. Procedimiento para la administración de rt-PA intravenoso: Se administra en forma de perfusión intravenosa: 0.9mg/kg (dosis máxima de alteplasa 90 mg), administrando el 10% en forma de bolo durante un minuto, y el resto en forma de perfusión durante una hora. (Traslado a la Unidad de Ictus (UI) lo antes posible ó a la UCI en caso de no disponer de la UI. En estos pacientes habrá que evaluar la función neurológica cada 15 minutos durante la infusión, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta las 24 horas del inicio de la infusión. En caso de cefalea grave, HTA aguda, nauseas, vómitos o deterioro del nivel de conciencia detener la infusión y solicitar TAC urgente. Manejo de las complicaciones hemorrágicas o hemorragia intracraneal tras tratamiento trombolítico: Control de la coloración de la piel, palidez, sudoración, temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria cada hora. Solicitar: hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos y fórmula. TTPa, tiempo de protrombina, INR, fibrinógeno y pruebas cruzadas de sangre. Solicitar en reserva, al menos: 4 concentrados de hematíes y 1 unidad de crioprecipitado por 10 Kg de peso. En las hemorragias locales hacer compresión local y poner compresas de hielo. En sospecha de hemorragia digestiva solicitar gastroscopia. En sospecha de hemorragia cerebral solicitar TAC. Si hay repercusión hemodinámica iniciar administración de expansores de plasma, 500 ml i.v lento. Iniciar transfusión de concentrado de hematies (2 unidades). Si el fibrinógeno <100 mg/dl utilizar una unidad de crioprecipitado por cada 10 kg de peso. Si la hemorragia es incoercible, añadir ácido epsilon-aminocaproico 1 vial en 100 ml de suero fisiológico más heparina de bajo peso molecular (clexane 40 mg/día ó flaxiparina 0,6 ml/día). La hemorragia intracerebral, será clasificada, según las siguientes definiciones: - HI 1: pequeñas petequias a lo largo de los márgenes del infarto. - HI 2: petequias más confluentes dentro del área del infarto pero sin ocupación por efecto masa. - PH 1: coágulo(s) sanguíneo que no supera el 30% del área del infarto, con ocupación por efecto masa leve. - PH 2: coágulos sanguíneos que superan el 30% del área del infarto, y con ocupación por efecto masa importante, - PHr 1: coágulos sanguíneos de tamaño pequeño o medio situados lejos del infarto; podrá existir una ocupación por efecto masa leve. -PHr 2: coágulos sanguíneos grandes, confluentes y densos, en un área alejada del infarto; puede existir una ocupación por efecto de masa importante. El edema cerebral, COED, se clasificará según los siguientes criterios: - COED 1: Edema cerebral focal que afecta hasta una tercera parte del hemisferio. - COED 2: Edema cerebral focal que afecta a más de un tercio del hemisferio. - COED 3: Edema cerebral con desplazamiento de la línea media. Sí la hemorragia y el edema intracerebral aparecen simultáneamente se efectuará una estimación de la contribución relativa al proceso de ocupación por efecto masa. Otros tratamientos trombolíticos La terapia trombolítica intraarterial con pro-urokinasa, en oclusiones proximales de la arteria cerebral media, dentro de las 6 primeras horas del inicio de los síntomas, ha demostrado buenos resultados en estudios randomizados, sin embargo la necesidad de realizar una arteriografía superselectiva previa a la instauración del tratamiento, hace que este tratamiento sólo sea posible en centros especializados.  Recomendación 1. En el ictus isquémico, dentro de las tres primeras horas, se recomienda el uso de rtPA por vía intravenosa (nivel de evidencia I). II. ICTUS HEMORRÁGICO En los pacientes con hemorragia intracraneal se aplicarán todas las medidas generales indicadas para el ictus, con excepción del tratamiento de la tensión arterial, el cual se debe iniciar cuando las cifras superen 185 mm Hg de sistólica ó 105 mm Hg de diastólica, según protocolo. No se debe administrar heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de trombosis venosa profunda. Valoración en los casos que corresponda por Neurocirugía. Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo en fase IIB, administrando factor rVIIa (Mayer SA. N.Eng.J.Med. 2005; 352:777-785), concluyendo que reduce el crecimiento del hematoma, la mortalidad y dependencia a los 90 días. No obstante estos resultados deberán ser corroborados por otros ensayos en fase III ya en curso (FAST). Por el momento no existe evidencia científica para su aplicación sistemática. Manejo de hemorragias cerebrales secundarias a anticoagulación. En los pacientes que presenten HIC, HSA o hematoma subdural, se suspenderá el tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios al menos durante 1 ó 2 semanas tras la hemorragia. El efecto anticoagulante, se revertirá de inmediato con agentes como vitamina K o plasma fresco (Clase III, nivel de evidencia B). Para los pacientes que requieran anticoagulación después de la hemorragia, la heparina IV puede ser más segura que los anticoagulantes orales. Los ACG orales pueden ser reanudados después de 3 ó 4 semanas, con rigurosa monitorización e INR en límites bajos del rango terapéutico (Clase IIb, nivel evidencia C) (Stroke 2006; 37: 577-617. III. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. En los pacientes con HSA se aplicarán todas las medidas generales indicadas en el ictus. Se iniciará tratamiento con nimodipino i.v: dosis inicial de 25 mg cada 24 horas en bomba de infusión continua protegiendo el frasco de la luz, a las 24 horas, si no existe hipotensión arterial se aumentará la dosis a 50 mg i.v cada 24 horas. A partir de las 72 horas se pautarán 2 comprimidos de nimodipino cada 6 horas. No se debe administrar heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de trombosis venosa profunda. Traslado de estos pacientes lo antes posible a Unidad de Cuidados Intensivos. CRITERIOS PARA LA UBICACIÓN DE PACIENTES CON ICTUS: Todos los pacientes con ictus deberán ser valorados por el neurólogo, quien, en general decidirá la ubicación más adecuada. En diversas situaciones clínicas dicha decisión se realizará en colaboración con los Servicios de Urgencias, Neurocirugía y Cuidados Intensivos. Domicilio Pacientes con ictus isquémicos estables con comorbilidad previa que no presenten urgencia vital o socio sanitaria. Sala de Neurología Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico estable de más de 24 horas de evolución Unidad de ictus Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24 horas de evolución. También se incluirán pacientes con más de 24 horas de evolución, pero con curso fluctuante o inestable. Ataque isquémico transitorio de repetición, o en casos de alto riesgo de recurrencia (embolismo cardiaco o estenosis carotídea). Se excluirán pacientes con demencia previa, con enfermedades concurrentes graves o con déficit residual previo importante o dependencia que ocasione un Rankin >2 en la Escala de Rankin Modificada. Servicio de Neurocirugía Pacientes con hemorragia intracerebral susceptibles de tratamiento quirúrgico Servicio de Cuidados Intensivos Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico con sospecha de hipertensión intracraneal grave. Pacientes con ictus isquémico o hemorrágico que precisen respiración asistida. Pacientes con hemorragia subaracnoidea. UNIDAD DE ICTUS Una Unidad de Ictus es una estructura geográficamente delimitada para el cuidado de los pacientes con ictus, que tiene personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. Se define Equipo de ictus como un equipo multidisciplinar disponible para la atención de los pacientes con ictus en cualquier lugar del hospital. OBJETIVOS DE LA UI Optimización de las estrategias diagnósticas urgentes para reducir el tiempo desde el inicio del ictus hasta la acción médica terapéutica. Dar tratamiento específico adaptado al subtipo de ictus, etiología, localización y tamaño. Iniciar prevención precoz ante la posibilidad de recurrencia Docencia, para formación de neurólogos y expertos en ictus Potenciar la investigación en enfermedades cerebrovasvulares INFRAESTRUCTURA DE LA UI. La UI debe estar constituida por 4-6 camas específicas, sin enfermos de otras patologías y con un tiempo de estancia corta. La gestión de las camas debe realizarse directamente por los facultativos, siendo necesario disponer de camas libres en la sala de neurología, para que sea posible el alta de los pacientes de la UI en el momento que sea preciso. Debe estar dotada de mobiliario y utensilios adaptados, instrumental médico como electrocardiograma disponible en cualquier momento, bombas de infusión, posibilidad para la monitorización de tensión arterial, frecuencia cardiaca y pulsioximetría. Es imprescindible que estas unidades sean gestionadas por neurólogos expertos en el manejo del ictus, con un coordinador o director y por residentes de la especialidad de neurológica y de otras especialidades implicadas en el manejo de estos pacientes. Contará con un equipo de enfermería, en número suficiente, entrenado, con conocimientos de semiología neurológica, y con capacidad para la detección precoz de complicaciones. Por otro lado se debe disponer en el hospital de un TAC craneal y laboratorio accesibles las 24 horas, dúplex, angiografía y ecocardiografía. PROTOCOLO DE CUIDADOS GENERALES EN LA UI El paciente con ictus agudo debe ser trasladado desde el servicio de urgencias hasta la UI lo antes posible, deberán haberse practicado antes del ingreso en la unidad de ictus la analítica básica y la TAC cerebral con el fin de iniciar el tratamiento adecuado. En esta unidad de cuidados semiintensivos permanecerá durante 72 horas, a no ser que exista una orden médica diferente. INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS (DÍA 0) Procedimientos a realizar en el momento del ingreso en la UI Por el personal de enfermería Encamamiento con indicación de reposo absoluto, la cabecera se elevará unos 20º. Colocación de vía venosa periférica si no se ha realizado previamente en el Servicio de Urgencias, con una llave de 3 pasos. Determinar TA, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura (preferentemente timpánica) y saturación de O2 por pulsioximetría. Evaluar la Escala Canadiense del Ictus. Mantener permeable la vía respiratoria con oxigenación adecuada. Aplicar protocolo de hipoventilación/broncoespasmo en caso necesario. Realizar ECG Determinación de la glucemia capilar Monitorización cardiaca, de TA, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno mediante los monitores disponibles. Se administrará 2000 ml de solución fisiológica isotónica en 24 horas, excepto si existe una orden médica diferente. No se administraran soluciones glucosadas, excepto en pacientes diabéticos sometidos a tratamiento con insulina o pacientes no diabéticos conocidos con hiperglucemia y según el protocolo establecido. Por el neurólogo Evaluar la escala NIH En los pacientes con infarto cerebral o AIT, si la TA es > 220 mm Hg de sistólica o superior a 120 mm Hg de diastólica en dos medidas diferentes separadas 15 minutos se aplicará protocolo de tratamiento de la HTA. En los pacientes que reciban o que haya recibido tratamiento trombolítico, en el caso de hemorragia cerebral, y cuando existan condiciones especiales, como disección de aorta, infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco o renal y encefalopatía hipertensiva los límites se establecen en > de 185 mm Hg de sistólica y en > 105 de diastólica. Si la Tª timpánica es >37,5º, se aplicará protocolo de tratamiento de la hipertermia. Control de glucemias y manejo según protocolo. En los pacientes con ictus isquémico y debilidad severa en extremidades inferiores se recomienda el uso de heparina debajo peso molecular, para la profilaxis de la trombosis venosa (p.ej. Nadroparina cálcica 0,3 ml/día, s.c.-FRAXIPARINA; Dalteparina sódica, 2500 UI/día, s.c.-FRAGMIN-; Enoxaparina sódica 20 mg/día, s.c-CLEXANE). Procedimientos a realizar durante la estancia en la unidad de ictus Por el personal de enfermería Se programará en el monitor el control de la TA cada hora durante las primeras 24 horas, luego cada 4 horas excepto en los pacientes con trombolisis, en el que se aplicará el protocolo de control de TA específico. Se realizará monitorización continua de ECG, frecuencia respiratoria, y saturación de oxígeno con los monitores de la UI. La frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura timpánica y frecuencia cardiaca se registrarán en la gráfica correspondiente cada 4 horas durante las primeras 48 horas, y cada 8 horas durante los días siguientes hasta el traslado a una cama de cuidados ordinarios. La monitorización neurológica se evaluará por el personal de enfermería mediante la Escala Canadiense cada 4 horas las primeras 48 h, cada 8 horas durante el tercer día, en el día 7 y en el momento del alta hospitalaria. Se realizará ECG cada 12 horas durante las primeras 48 h. Se determinará una glucemia capilar cada 6 horas durante las primeras 24 horas. Se aplicará el protocolo de nutrición y evaluación de la deglución establecido. En el momento del alta de la UI se procederá a evaluar funcionalmente al paciente mediante el Indice de Barthel. Esta misma valoración se realizará en el momento del alta hospitalaria. Se registrarán los valores y técnicas en la hoja de enfermería. Por el neurólogo La escala NIH será evaluada cada día durante los 3 primeros días, el día 7 y en el momento del alta. En el momento del alta deberá evaluarse la Escala de Rankin modificada En los pacientes sin complicaciones evolutivas se valorará la realización de TAC o RM entre el 4º y el 7º día para determinar el volumen de la lesión Se realizará estudio Neurosonológico. Tabla 1: Cronograma de los cuidados médicos y de enfermería en la UI. IngresoDía 1Día 2Día 3Traslado1Reposo absolutoSíSíOMOMOMEvaluación degluciónSíCada turnoCada turnoCada turnoCada turnoProtocolo nutriciónSíContinuoContinuoContinuoContinuoProtocolo prevención escarasSíContinuoContinuoContinuoContinuoMovilización pasiva precozSíCada 4hCada 4h si reposoCada 4h si reposoCada 4h si reposoPresión arterial*SíCada 1 hCada 4 hCada 4 hCada 8 hTemperatura timpánica*SíCada 4 hCada 4 hCada 4 hCada 8 hMonitorización cardiaca*SíContinuaContinuaContinuaNoSaturación O2*SíContinuoContinuoContinuaNoFrecuencia respiratoria*SíContinuoContinuoContinuaNoECG*SíCada 12 hCada 12 hCada 12 hNoEscala canadiense*SíCada 4 hCada 4 hCada 8 hCada 24 hNIHSSSíCada 24 hCada 24 hCada 24 hCada 24 hGlucemia capilarSíCada 6 hOMOMOMAnálisisSíOMOMOMOM A partir e las 72 horas de ingreso el paciente puede ser dado de alta o trasladado a la unidad de neurología convencional *Cuando existan alteraciones en las evaluaciones se aplicarán los protocolos específicos de HTA, hipertermia, disminución de la saturación de O2, alteraciones cardiacas y deterioro neurológico OM: orden médica PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO DURANTE EL INGRESO EN LA UI/SALA DE NEUROLOGÍA Una vez ingresado en la UI o en la sala de neurología, se procederá a una completa anamnesis y exploración física general. Se realizará una exploración neurológica según la escala NIH. Si el paciente no tuviese realizada una radiografía de tórax, se solicitará con la mayor urgencia. Con los datos previos se hará un Diagnóstico clínico según la clasificación OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project): TACI (Total Anterior Circulation Infarction) Cuando el déficit neurológico cumple los siguiente criterios: Disfunción cerebral superior (p.ej. afasia, discalculia o alteraciones visuoespaciales). Déficit motor y/o sensitivo en al menos dos de las tres áreas siguientes: cara, brazo, pierna. Hemianopsia homónima PACI (Parcial Anterior Circulation Infarction) Cuando se cumple alguno de los siguientes criterios: Disfunción cerebral superior (p.ej. afasia, discalculia o alteraciones visuoespaciales); ó Cuando se cumplen dos de los tres criterios de TACI; ó Déficit motor y/o sensitivo más restringido que en el clasificado como LACI (p.ej. déficit limitado a una sola extremidad, o a la cara y mano pero sin afectación del resto del brazo). LACI (Lacunar Infarction) Cuando no existe disfunción cerebral superior ni hemianopsia y se cumple uno de los siguientes criterios: Hemisíndrome motor puro que afecte al menos dos de los siguientes: cara, brazo y pierna. Hemisíndrome sensitivo puro que afecte al menos dos de los siguientes: cara, brazo y pierna. Hemisíndrome sensitivo-motor puro que afecte al menos dos de los siguientes: cara, brazo y pierna. Hemiparesia-ataxia ipsilateral. Disartria-mano torpe u otro síndrome lacunar POCI (Posterior Circulation Infarction) Cuando se cumple alguno de los siguientes criterios: Afectación ipsilateral de pares craneales con déficit motor y/o sensitivo contralateral. Déficit motor y/o sensitivo bilateral Patología oculomotora Disfunción cerebelosa sin déficit de vías largas ipsilaterales Hemianopsia homónima aislada. Se realizará estudio neurosonológico a todos los pacientes con ictus (Anexo 6.) En función de la anamnesis, exploración física, Rx de tórax y ECG se valorará la presencia de cardiopatías potencialmente embolígenas (tabla 2) Tabla 2: Fuentes potenciales de embolismo cardiaco FUENTES MAYORESFUENTES MENORESFibrilación auricularProlapso mitralPrótesis valvulares mecánicasCalcificación del anillo mitralEstenosis mitral con fibrilación auricularEstenosis mitral sin fibrilación auricularInfarto agudo de miocardio 4mm o ulceradasMixoma auricularTurbulencias auriculares izquierdasEndocarditis infecciosaAneurisma septal auricularMiocardiopatía dilatada (FEV<35%)Estenosis aórtica calcificadaAcinesia segmentaria ventricular izquierdaDisfunción ventricular (FEV 35-50%)Síndrome del seno enfermoFlutter auricularPrótesis valvular biológicaInsuficiencia cardiaca congestivaHipocinesia segmentaria ventricular izquierdaEndocarditis trombótica no bacterianaIAM (1-6 meses) 4. Se realizará TAC cerebral de control: En el momento que exista progresión clínica Para valorar el tamaño del infarto y/o componente hemorrágico (si procede). 5. Se realizará RMN de control: Para valorar ictus de fosa posterior Para localizar topográficamente infartos lacunares Con los datos previos se procederá a un primer Diagnóstico etiopatogénico: 1. Enfermedad de pequeño vaso (lacunar) Infarto cuyo diámetro máximo es de 15 mm, localizado en el territorio de arterias o arteriolas perforantes, causados por lipohialinosis o microateromatosis que cursan clínicamente con un síndrome lacunar. La existencia de hipertensión arterial o diabetes mellitus apoya el diagnóstico. Otras causas potenciales son embolismo cardiaco, embolia arteria-arteria, arteritis infecciosa. etc. 2. Ictus aterotrombótico Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebro-basilar, en un paciente con presencia de uno o varios factores de riesgo vascular cerebral. Es imprescindible la presencia de arteriosclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica y/o enfermedad vascular periférica) o la demostración mediante técnicas no cruentas (Doppler) o cruentas (angiografía) de oclusión o estenosis en arterias cerebrales (> 50%) En el caso de presencia de ateromatosis o estenosis < del 50% se requiere la existencia de 2 ó más de los siguientes factores de riesgo: edad >50 años, HTA, DM, tabaquismo o dislipemia, correlacionable con la clínica del paciente y ausencia de otra etiología. 3. Ictus cardioembólico Infarto de tamaño medio (1,5-3cm) o grande (>3 cm) generalmente cortical, con inicio frecuente en vigilia, generalmente con un déficit neurológico máximo al inicio de la enfermedad. Es imprescindible la demostración de cardiopatía embolígena y ausencia de oclusión o estenosis significativa concomitante (>50%). ACXFA u otra cardiopatía embolígena asociada a factores de riesgo vascular, en ausencia de cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, estenosis ipsilateral > al 50% u oclusión carotídea. 4. Ictus de causa inhabitual Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande cortical o subcortical, carotídeo o vertebro-basilar en pacientes sin FR vascular en los que se ha descartado infarto lacunar, aterotrombótico o cardioembólico, que suele estar causado por arteriopatía distinta a la ateroesclerótica (displasia fibromuscular, disección arterial, etc.), enfermedad sistémica (conectivopatía, neoplasia, estados de hipercoagulabilidad, alteraciones hematológicas, etc.) 5. Ictus de origen indeterminado 1. Infarto de tamaño medio o grande cortical o subcortical, carotídeo o vertebro-basilar en los que tras estudio diagnóstico han sido descartados los otros 4 subtipos 2. Los caracterizados por la coexistencia de dos o más causas potenciales (ACXFA u otra cardiopatía embolígena y cardiopatía isquémica y/o arteriopatía periférica y/o estenosis arterial >50% u oclusión): se debe anotar en orden de probabilidad. 3. También se incluyen los ictus en los que no se ha realizado el estudio completo (edad muy avanzada, gravedad, etc.) PROTOCOLO DIAGNÓSTICO-TERAPEÚTICO DE LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS/SALA DE NEUROLOGÍA Con la mayor brevedad posible, se procederá a una completa anamnesis y exploración física general. En la anamnesis se insistirá en la recogida y valoración de los factores de riesgo vascular, así como en la forma de comienzo del ictus. Se realizará una adecuada exploración neurológica que permita completar las escalas NIH, Canadiense y de Glasgow que deben quedar registradas. Si el paciente no tuviese realizada una radiografía de tórax, se solicitará con la mayor urgencia. En los pacientes con hemorragia intracerebral se aplicará el protocolo general de manejo de ictus agudo. Se colocaran medias compresivas de forma intermitente y se evitará el uso de heparinas de bajo peso molecular. Se aplicarán los protocolos de complicaciones médicas y neurológicas cuando ocurran. Deberá tratarse la hipertensión arterial cuando las cifras superen los 185 mm Hg de sistólica o los 105 mm Hg de diastólica, aplicándose el mismo protocolo terapéutico que en el ictus isquémico. Ante la sospecha de hipertensión intracraneal sólo se administrarán agentes osmóticos si existen signos de herniación cerebral incipiente. Su aplicación sistemática puede incrementar el volumen de la hemorragia. Si existen alteraciones de la coagulación deben ser corregidas convenientemente, según el protocolo correspondiente. No hay suficiente evidencia en el momento actual, para evaluar el efecto de la craneotomía, evacuación endoscópica o la cirugía estereotáxica en pacientes con hematoma intracerebral supratentorial primario (Revisión Cochrane 2005). El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN, recomienda tratamiento quirúrgico únicamente en el caso de hematomas cerebelosos de más de 3 cm de diámetro con comprensión de IV ventrículo, hidrocefalia o colapso de la cisterna cuadrigémina. Peor pronóstico en pacientes estuporosos y en coma. PROTOCOLO TERAPEÚTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE ICTUS/SALA DE NEUROLOGÍA 1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO En el infarto cerebral agudo la información de la eficacia y la seguridad de la aspirina, se basa en 2 ensayos a gran escala publicados en 1997: el International Stroke Trial (IST) y el Chinese Acute Stroke Trial (CAST). La aspirina, a dosis de 160-300 mg/día, administrada antes de las 48 horas de evolución del infarto cerebral agudo, reduce el riesgo de recurrencias tempranas y disminuye el riesgo de muerte o dependencia en aproximadamente un 1% de los pacientes tratados y con un riesgo modesto de hemorragia cerebral. En el análisis de subgrupos se demuestra que la reducción de la recurrencia del infarto no depende de la edad, sexo, nivel de conciencia, presencia de fibrilación auricular, hallazgos en la TAC, presión arterial, subtipo de infarto o el uso concomitante de heparina.  Recomendaciones. En todos los pacientes con ictus isquémico se debe administrar AAS a dosis de 160-300 mg dentro de las primeras 48 horas (nivel de evidencia I) No se debe administrar si se prevé realizar tratamiento trombolítico, ni durante 24 horas después del tratamiento trombolítico. 2. ANTICOAGULACIÓN PRECOZ En ninguno de los ensayos realizados con anticoagulación precoz realizados en los últimos años se seleccionaron dosis completas de heparina no fraccionada (HNF) como opción terapéutica. Los anticoagulantes no ofrecen ventajas frente a la aspirina en el tratamiento del ictus agudo isquémico, ya que no hay evidencia de que el tratamiento anticoagulante sea superior a la AAS, en la reducción de muerte o dependencia a lo largo del seguimiento. Comparado con AAS, el tratamiento con anticoagulantes se asocia con un pequeño, pero significativo aumento de muertes durante el seguimiento, un aumento significativo de riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y no reduce el riesgo de recurrencia del ictus. El análisis por subgrupos, no se ha identificado tipo, dosis o vía de administración de anticoagulantes que ofrezcan beneficio, o algún beneficio en pacientes con ACXFA (Revisión Cochrane). No se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular/heparinoides en el ictus agudo y FA, debido a la ausencia de efectos beneficiosos y a una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de heparina intravenosa a dosis completa no fraccionada o de heparinas de bajo peso molecular y heparinoides a dosis altas, para ningún subgrupo específico de pacientes con ictus isquémico agudo de cualquier mecanismo o localización (p.ej.cardioembólico, vertebro-basilar, o infarto progresivo) Recomendaciones. Basados en la evidencia actual, en el caso de ictus agudo isquémico y FA no valvular, la aspirina seguida de iniciación precoz de warfarina para la prevención secundaria a largo plazo es un manejo antitrombótico razonable Se desconoce cual es el momento ideal para el inicio del tratamiento anticoagulante. Se puede iniciar el tratamiento con warfarina en cuanto el paciente esté médica y neurológicamente estable, a menudo a los 2 ó 3 días del ictus, para alcanzar anticoagulación terapéutica en un lapso de 7 a 10 días del comienzo del ictus. Se recomienda realizar TAC cerebral previo y posponer el tratamiento si hay evidencia de transformación hemorrágica. Retirar AAS una vez conseguido rango terapéutico. En el AIT asociado a FA recomendamos tratamiento con AAS + anticoagulación oral desde el inicio y retirar AAS cuando se alcance rango terapéutico con anticoagulante ANTICOAGULACIÓN EN LA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Basándose en la evidencia disponible, el tratamiento anticoagulante parece seguro y se asocia con una reducción del riesgo de muerte o dependencia, sin alcanzar significación estadística (Revisión Cochrane). TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LA DISECCIÓN CAROTÍDEA La evidencia disponible, no permite recomendar el uso de antiagregantes ó anticoagulantes en el tratamiento de la disección carotídea extracraneal. No se dispone de estudios randomizados. En estudios no randomizados, no se han observado diferencias entre tratamiento antiagregante o anticoagulante, en la disección carotídea extracraneal. Posibles indicaciones actuales del tratamiento con heparina en el ictus agudo según la European Stroke Initiative 2004: (Nivel de evidencia IV) Ictus debidos a embolia cardiaca con alto riesgo de reembolización (válvulas artificiales, IM con trombos murales, trombosis en aurícula izquierda) Coagulopatías como déficit de proteina C y S, resistencia a proteina C activada. Disección sintomática de arterias extracraneales. Estenosis extracraneales e intracraneales sintomáticas Estenosis sintomática de la carótida interna antes de la intervención. AIT en aumento o ictus en progresión Trombosis de senos venosos Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante. Infartos extensos clínicos y/o radiológicos (> 33% del territorio de la arteria cerebral media) Hipertensión arterial incontrolable Alteraciones microvasculares avanzadas en el cerebro Historia previa de hemorragia cerebral, de hemorragia subaracnoidea o de aneurisma intacto. Ulcus activo Diátesis hemorrágica Retinopatía hemorrágica Nefropatía grave Hepatopatía grave Endocarditis bacteriana Pericarditis Punción lumbar en las 24 horas anteriores Intervención neuroquirúrgica en el mes previo Administración de tratamiento anticoagulante La administración de tratamiento anticoagulante requiere la realización previa de un TAC cerebral para descartar hemorragia Se iniciará con heparina sódica a una dosis total diaria de 400 UI (4mg)/kg/día i.v en perfusión continua mediante bomba No se administrará bolo de heparina al inicio del tratamiento A las 6 horas de iniciar la perfusión se realizará ajuste de la dosis necesaria con arreglo al valor del TTPA (previamente solicitado por enfermería). El objetivo terapéutico es conseguir que se sitúe entre 1.8 y 3.2 veces el tiempo control (tabla) Tan pronto como sea posible el control de la anticoagulación lo llevará a cabo el Servicio de Hematología, que indicará el momento de inicio y la pauta de anticoagulación oral. Tabla 3 Ratio TTPAPautaControles TTPA<1.2( 4 u/kg/hora6 horas1.2-1.7( 2u/kg/h6 horas1.8-3.2Sin cambios12 horas3,3-4.4( 2u/kg/h6 horas>4.4Parar la perfusión 1 h y ( 2u/kg/h6 horas 3. TRATAMIENTO NEUROPROTECTOR EN EL ICTUS ISQUÉMICO: Un metanálisis mostró del efecto beneficioso del uso de citicolina oral en pacientes con ictus isquémico moderado o grave, a dosis de 2000 mg. La EUSI, en una revisión publicada recientemente (Cerebrovasc Dis 2004), no recomienda el uso de sustancias neuroprotectoras en el tratamiento agudo del ictus isquémico (nivel de evidencia I). 4. PROTOCOLO MANEJO DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL ICTUS AGUDO Debe evitarse el descenso brusco de la presión arterial para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. Control de la hipertensión arterial Si la presión arterial es superior a 220 mm Hg de sistólica o a 120 mm Hg de diastólica en dos determinaciones diferentes separadas 15 minutos, se iniciará tratamiento con. Labetalol, 10-20 mg i.v en bolo (1-2 minutos). Se puede repetir la misma dosis cada 10-20 minutos hasta respuesta satisfactoria. Si se necesita administrar más de 3 bolus de 10-20 mg y la TA continua sin ser controlada, puede iniciarse la siguiente pauta: (dosis máxima 400 mg/día). Labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiológico en 30 minutos/ 6-8 horas. Si no hay respuesta comenzar perfusión de Nitroprusiato. Tras controlar la TA con una u otra pauta continuar con 100 mg de labetalol + 100 ml de suero fisiológico en 30 minutos cada 6 horas. Como alternativa al labetalol puede utilizarse: Urapidil, bolo inicial de 25 mg (½ amp) si insuficiente repetir dosis a los 5 min si insuficiente bolo de 50 mg i.v seguido de perfusión de mantenimiento de 4-8 mg/h 2 amp (100mg) + 50 c.c suero fisiológico (1cc = 2 mg). En pacientes con insuficiencia cardiaca, alteraciones de la conducción cardiaca o asma, Enalapril 1 mg en bolo i.v, seguido de 1 a 5 mg cada 6 horas en bolo lento. En caso de ausencia de respuesta a pautas anteriores ó TA diastólica > a 140 mm de Hg en dos o más lecturas separadas 15 minutos se iniciará tratamiento con: Nitroprusiato sódico (1 ampolla de 50 mg + 250 ml de suero glucosado al 5% en bomba de infusión; iniciar 5-10 ml/h y aumentar 5 ml/h cada 5 minutos, hasta controlar la PA). Después seguir con labetalol o enalapril: Labetalol 100 mg en 100 ml de suero fisiológico en 30 minutos cada 6-8 horas. Enalapril 1 mg en bolus y continuar con 1-5 mg/6 horas, en bolo lento. Nitroglicerina (1 amp 50mg + 250/500 cc suero glucosado al 5% iniciar a 10-20 ml/h). Se procederá a la monitorización de la TA cada 15 minutos durante la infusión de labetalol, urapidil, solinitrina o de nitroprusiato sódico. Revisión Manejo HTA: Recomendación SEN -2006: uso cauteloso hipotensores en TA > 185/110. Evitar descensos > 20% en primeras 24 h.Nivel evidencia III-IV. Recomendación C. ACCESS 2003:Claro beneficio al año tratando TA e" 200/110 con Candesartan. Recomendación EUSI 2003: Tratar TA > 200-220/120 Conclusión: Adoptamos tratar TA >200/110 y reducir < 20% el primer día. Control de la hipotensión arterial: Si la PA es inferior a 120 mm Hg de sistólica ó a 60 mm Hg de diastólica en dos determinaciones diferentes separadas de 15 minutos, deben investigarse otras posibilidades diagnósticas, debido a la elevada probabilidad de coexistencia de IAM, disección aórtica, insuficiencia cardiaca con fallo izquierdo, embolismo pulmonar, sepsis, hemorragia digestiva), El tratamiento consiste en corregir la causa, si se detecta e iniciar tratamiento con: Expansores del plasma, 500 ml en infusión lenta (evitar soluciones Ringer) Excepcionalmente podrá infundirse dopamina (4 ampollas de 200 mg en 500 ml de suero fisiológico a dosis de 10-20 microgotas/minuto 5. PROTOCOLO MANEJO DE LA HIPERTERMIA EN EL ICTUS AGUDO Procedimiento: control de la temperatura al ingreso y cada 4 horas durante las primeras 48 horas y luego cada 8 horas. Si la temperatura timpánica es superior a 37,5º C ó la temperatura axilar supera los 37-37´5º , deberá iniciarse el tratamiento antitérmico con: Metamizol (Nolotil) 1 ampolla (2 gramos) en 100 ml de suero fisiológico en 15 minutos cada 8 horas. Este tratamiento no debe ser administrado en pacientes con: - Granulocitopenia (< 2.000 leucocitos/mm3), trombocitopenia (< 100.000 plaquetas/mm3) o hipersensibilidad a salicilatos y otros AINES. Si existe alguna contraindicación se puede utilizar: - Paracetamol 1000 mg cada 6 horas v.o + medidas físicas según protocolo de enfermería En todo momento si la temperatura es superior a 38º C (axilar) ó 38,5 (timpánica) se debe solicitar: radiografía de tórax, hemocultivos, urocultivo y sedimento de orina y administrar tratamiento antibiótico si estuviera indicado. Descartar como causa de la fiebre tromboflebitis profunda, flebitis en la vía actual. 6. PROTOCOLO DEL MANEJO DE LA GLUCEMIA EN EL ICTUS AGUDO Recomendaciones generales: El aporte de hidratos de carbono no deberá de exceder de 100 gr. al día (mínimo para evitar la cetosis). Una vez que se inicie la alimentación deberá ser pobre en hidratos de carbono (dieta de diabético), independientemente de que el paciente sea o no diabético. Protocolo de actuación. En todos los pacientes con ictus, se determinará la glucemia capilar cada 6 horas hasta que se inicie alimentación (incluida SNG), en cuyo caso se hará cada 8 horas (tanto diabéticos como no). En cuanto se inicie alimentación, si el paciente precisa sueroterapia se utilizará suero fisiológico. Si la glucemia es < 100 mg/dl se considera que no hay intolerancia y se reducirán a 1 control cada 3 días Con cifras superiores a 150 mg/dl, se seguirá la siguiente pauta de tratamiento: 1-Con dieta absoluta: (se mantendrán los controles de glucemia capilar cada 6 horas). Suero glucosalino: 500 cc + 10 mEq de ClK + insulina rápida según glucemia capilar, antes de cada suero, para pasar 2000 cc/día. BM testInsulina Actrapid en cada 500cc0-1000100-1204120-1806180-2408240-30010300-40012> 40014 2-Con dieta oral o por sonda nasogástrica: Administrar insulina rápida subcutánea según glucemia capilar antes de DE-CO-CE, con la siguiente pauta: BM testInsulina Actrapid en cada 500cc0-1000100-1202120-1804180-2406240-3008300-40010> 40012 A los 2-3 días de esta pauta, cuando se ha estabilizado, añadir insulina NPH según necesidades. En pacientes diabéticos ya conocidos, se administrará ya desde el principio el 70% de la dosis de insulina retardada o el hipoglucemiante oral que recibía en su domicilio. Cetoacidosis diabética: Se sospechará en pacientes diabéticos tratados con insulina que desarrollen somnolencia, hiperventilación o dolor abdominal. Determinar cuerpos cetónicos en sangre, gasometría venosa y cetonuria en orina con tiras reactivas (o bioquímica de orina) si glucemia > 300 mg/dl de manera mantenida. Criterios diagnósticos: Glucemia >250 mg/dl, cetonuria ++, acidosis metabólica con pH<7,30 y bicarbonato<15 mEq. Tratamiento: 1)Líquidos: - Suero salino isotónico para pasar 1 litro en la primera hora, otro litro en las siguientes dos horas, el tercer litro en las siguientes 4 horas y luego un litro cada 6-8 horas. - Cuando la glucemia sea < de 250 mg/dl cambiar a suero glucosado al 5% a igual velocidad, para poder seguir administrando insulina 2) ClK: 20-40 mEq por cada litro de suero administrado (antes asegurarse que existe diuresis y que caliemia < 6 mEq/l). 3) CO3H: 500 ml de bicarbonato 1/6 molar en una hora (sólo si el pH <7) 4) Insulina rápida i.v: en bomba de insulina: Preparar un 50 UI de insulina rápida en 500 cc de suero salino e iniciar la perfusión a 70 cc por hora (7UI de insulina /hora) Control glucemia capilar horaria para ajustar velocidad de perfusión: - Si glucemia ha descendido 50 mg/dl, seguir la misma velocidad - Si glucemia no ha descendido: aumentar la velocidad al doble -Si glucemia < 250 mg/dl: cambiar a suero glucosado 5% con 6 UI de insulina rápida, a la velocidad que corresponda y pasar a la siguiente pauta: BM testInsulina Actrapid en cada 500cc0-80080-1204120-1806180-2408240-30010300-40012> 40014 Hiperosmolaridad: Se sospechará en adultos o ancianos no insulino-dependientes con disminución del nivel de conciencia. Criterios diagnósticos: Hiperglucemia > 600 mg/dl. Osmolaridad >330 mOsm/l. Urea y creatinina elevadas. Ausencia de cetonuria (o levemente positiva) En algunos casos puede existir acidosis Tratamiento: Líquidos Suero salino fisiológico, 2 litros en 2 horas, después salino hipotónico, 3 litros en 6 horas, después salino hipotónico, 3 litros en 12 horas, después salino hipotónico 5 litros en 24 horas. Cuando la glucemia baja por debajo de 300 mg/dl se pasará perfusión de suero glucosado al 5% (2.000cc) y suero fisiológico (1.000cc) en Y en proporción 2:1 (cada 6 horas el glucosado y cada 12 horas el fisiológico) Electrolitos e insulina: como en la cetoacidosis. 7. PROTOCOLO DE NUTRICIÓN EN EL ICTUS AGUDO Se realizará al ingreso en la unidad de ictus/sala de neurología La función deglutoria debe ser evaluada en dos fases: en primer lugar dar 10 ml de agua 3 veces utilizando una jeringa. Si el paciente es capaz de tragar, dar 50 ml de agua en un vaso pequeño. La respuesta se determinará de acuerdo con la siguiente tabla: Función deglutoriaNormal/disfagia leveDisfagia moderada/graveGoteo bucal de aguaNo/ mínimoCompletoMovimiento laringeSíNoTos al deglutirNo/ una vezDos o más vecesEstridor al deglutirNoSí En pacientes con deglución normal se prescribirá una dieta pobre en hidratos de carbono (dieta para diabéticos, aunque no lo sea) proporcionando al menos 30 kcal/kg de peso corporal. En pacientes con disfagia leve se prescribirá dieta triturada (dieta turmix) y se administrará siempre vigilada y de acuerdo con las siguientes indicaciones: Mantener la posición sentada durante la alimentación Flexionar el cuello hacia delante Textura de la comida semisólida Restringir el tamaño de cada bocado al de una cucharilla de café Evitar la administración de líquidos En pacientes con disfagia grave no administrar nutrición enteral las primeras 12-24 horas. Administrar sueroterapia, 2000 cc. en 24 h. de suero fisiológico + 10 meq de ClK en cada 500 cc (en pacientes sin hiperglucemia) Si el paciente presenta vómitos o disminución del nivel de conciencia, colocar una sonda nasogástrica con aspiración. Si a las 12-24 horas persiste una disfagia moderada o grave, se deberá colocar una sonda nasogástrica de nutrición (preferiblemente con control radiográfico) y se iniciará alimentación de acuerdo con el Protocolo de la Unidad de Nutrición y Dietética (Servicio de Endocrinología y Nutrición). Se puede iniciar la nutrición con “NUTRISON-PRE”, mediante una bomba de infusión a un volumen de 1000 ml/24 horas el primer día (42cc/h), 1500 ml/24 horas el segundo día (62 cc/h). El tercer día se administrarán 1500 ml/24 horas de “GLUCERNA” O “NOVASOURCE DIABET PLUS”. En los días siguientes se pasará a 5 tomas de 300-350 cc según ajuste de la Unidad de Nutrición y Dietética. Además de la nutrición enteral, se administrará agua a razón de 50 cc de agua antes y después de cada toma de nutrición o medicación si está en bolus, o 200 cc de agua por turno si está con bomba. En total de líquidos administrados deberá ser de 2000-2500 ml / día (nutrición + sueros + agua). En cada turno e enfermería se comprobará la adecuada colocación de la sonda nasogástrica, de acuerdo con el protocolo de enfermería. 8. PROTOCOLO DE MANEJO CRISIS EPILÉPTICAS EN EL ICTUS AGUDO Ante un paciente que presente crisis epilépticas generalizadas o parciales, con o sin automatismos o alteración de conciencia con EEG que presente grafoelementos epileptiformes, que hagan considerar que la alteración de conciencia pueda corresponder a status no convulsivo, se adoptarán las siguientes medidas: Actitud de enfermería ante una crisis epiléptica: Retirar prótesis dentales. Colocar tubo de Mayo o Guedel, aspirar secreciones, o bien colocar al paciente en decúbito lateral si las medidas anteriores son irrealizables o mientras se consiguen estas. Colocar Ventimask al 30% (6 litros). Determinar la presión arterial, temperatura, saturación de O2 y glucemia capilar. Si no tiene acceso venoso colocar un Abocath preferentemente de calibre 18 y hacer extracción de sangre para: Bioquímica (glucemia, urea, creatinina, calcio, ionograma) Hemograma. Avisar al neurólogo, o médico de guardia. Actitud del médico ante una crisis epiléptica única: Ante una crisis epiléptica única no se administrará tratamiento antiepiléptico. Se descartarán causas metabólicas (hiperglucemia, hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, uremia, etc…) Si la crisis tiene una duración superior a 3 minutos se iniciará tratamiento con benzodiacepinas para yugular la misma: Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiológico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. Si a los 10 minutos no ceden las crisis, repetir dosis de 10 mg de Diazepam, hasta un máximo de 40 mg. Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Preparación: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiológico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilución de 1 mg/cc y se facilita la dosificación. VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorción es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg, igualmente pueden repetirse la dosis a los 10 minutos si no cede la crisis. Suspender fármacos epileptogénicos (tricíclicos, imipenem, antibióticos del grupo de las quinolonas, teofilinas, antipsicóticos, antihistaminicos, betabloqueantes, metronidazol, cicloserina, simpaticomiméticos), o fármacos que a dosis elevadas puedan provocar crisis epilépticas (isoniacida, penicilina, verapamil). Valorar los resultados analíticos y tratar los procesos responsables. Actitud de enfermería ante crisis recurrentes o status Definición de status: crisis prolongada más de 30 minutos o dos crisis seguidas sin recuperación de conciencia entre ellas o bien más de tres crisis en una hora aunque exista recuperación de conciencia entre ellas. Crisis recurrentes, son crisis repetidas con recuperación de conciencia entre ellas en número inferior a 3 en una hora. Actitud: Seguir la pauta de crisis epiléptica única Si se detecta hipoglucemia preparar glucosmón R-50 1 ampolla y administrarla i.v. Actitud del médico ante crisis recurrentes o status Se iniciará el tratamiento con benzodiazepinas en igual pauta que para yugular una crisis aislada prolongada: Diacepam iv o Midazolam iv, Si no cede se procederá a administrar Fenitoina 15-18 mg/kg (1gr para un adulto de 70Kg) en bolo a velocidad de 50 mg/minuto en adultos (20min) o 15-25 mg/minuto en ancianos (30 min) con monitorización de TA y frecuencia cardiaca, en caso de no ceder a los 30’ puede administrarse una dosis extra de 250 mg. Una vez controladas las crisis se continua con infusión de mantenimiento de 6 mg/kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitoina (500mg) en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto. 300-600 mg/día. Si existe contraindicación para fenitoina (alergia, hipotensión, arritmia severa), administrar alguno de los dos fármacos en el siguiente orden de preferencia. Depakine solución 15 mg/kg en 5 minutos y a los 30 minutos perfusión de 1mg/kg/hora (máximo 25 mg/kg/día) -Como tercera opción: podemos usar Fenobarbital IV o diazepam IV, pero nunca juntos ni consecutivos. Reducen el status rebelde del 35% al 12%. En caso de precisar su utilización se deberá realizar con control de pulsioximetría y al menos disponer de un dispositivo bolsa-mascarilla “tipo ambu” por la depresión respiratoria que inducen dichos fármacos: - Fenobarbital IV (100 mg en adulto). Puede repetirse cada 15 minutos hasta un máximo de 1000 mg en adulto. Es frecuente la depresión respiratoria por lo que sólo deberá ser administrada cuando se disponga de equipo para intubación. - Diazepam IV (100 mg disueltos en 500 cc de suero glucosado, a pasar a 40 ml/hora). Si persiste trasladar a UCI Hacer en cuanto sea posible EEG Una vez se ha resuelto el status debe iniciarse el tratamiento de mantenimiento por vía parenteral, oral o SNG . 9. PROTOCOLO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL La hipertensión intracraneal debe vigilarse especialmente en los pacientes con ictus isquémico que presentan signos precoces de infarto extenso en el territorio de la arteria cerebral media (>33% del territorio afectado). En estos casos hay que instaurar tratamiento precozmente si existe disminución del nivel de conciencia. El edema cerebral suele hacerse evidente entre el 3º y 5º día tras el inicio del ictus. Siempre hay que descartar hidrocefalia ya que puede ser subsidiaria de drenaje ventricular. Hay que sospechar hipertensión intracraneal (presión> a 20 mm Hg durante más de 5 minutos) en pacientes con: - Disminución del nivel de conciencia - Vómitos - Midriasis pupilar (uni o bilateral) con pérdida de respuesta a la luz - Ausencia de reflejo corneal Manejo terapéutico de la hipertensión intracraneal: Mantener elevada la parte superior del cuerpo 30ª Evitar la rotación del cuello Evitar la elevación de la temperatura: aplicar protocolo de hipertermia Evitar hipoxia e hipercapnia Evitar la hipo e hipertensión arterial Disminuir estímulos externos: si agitación, administrar sedantes y analgésicos Haloperidol intramuscular (ampollas de 5 mg): 2,5-10 mg cada 30 minutos. Realizar TAC cerebral urgente Administrar agentes osmóticos: Manitol iv en solución al 20% (preparación: 100 g de manitol en 500 ml de suero glucosado al 5%): dosis: 125 ml cada 6 horas a pasar en 30 minutos el primer día; cada 8 horas el segundo día; cada 12 horas el tercer día y cada 24 horas el cuarto día. La osmolaridad en sangre ha de mantenerse entre 300 y 320 mOsm/l. Debe controlarse la función renal. Se puede asociar Furosemida, 1 mg cada 6 horas. Vigilar el equilibrio hidroelectrolítico. La confirmación diagnóstica de hipertensión intracraneal (> 20 mm Hg durante más de 5 minutos) y la instauración de medidas terapeúticas más específicas (hiperventilación, barbitúricos, hipotermia o craneotomía) precisa de traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos. El uso de corticoides está contraindicados. 10. PROTOCOLO MANEJO COMPLICACIONES CARDIACAS EN EL ICTUS Las complicaciones cardiacas que pueden aparecer más frecuentemente en los pacientes con ictus son la insuficiencia cardiaca, el infarto agudo de miocardio y las arritmias cardiacas. La monitorización de las constantes vitales, el ECG y la determinación de mioglobina-troponina en los que se sospecha una alteración cardiológica permite una identificación precoz de las complicaciones cardiacas en la fase aguda del ictus. La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la fase aguda del ictus. Si no hay compromiso hemodinámico no precisa tratamiento, y está contraindicada la cardioversión debido a que favorecería la aparición de fenómenos embólicos. En caso de complicaciones cardiológicas se valorará interconsulta con el servicio de cardiología 11. PROTOCOLO MANEJO COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Ante la existencia de complicaciones respiratorias de difícil manejo o con escasa respuesta a las medidas terapéuticas iniciales, valorar interconsulta con el Servicio de Neumología. Infecciones respiratorias Ante la sospecha de infección respiratoria, solicitar: Hemograma y bioquímica Radiografía de tórax Esputo (o aspirado oro-traqueal): gram y cultivo Hemocultivos Se debe iniciar lo antes posible tratamiento farmacológico con antibioterapia: Infección pulmonar de vías respiratorias inferiores, excluyendo la neumonía Amoxicilina clavulánico (Augmentine®), 1 gr/8 h i.v Neumonía por aspiración Amoxicilina clavulánico (Augmentine®), 2 gr/8 h i.v ó Ertapenem (Invanz®)1gr/24h iv Clindamicina (Dalacin®)600 mg/6 h i.v.+Ceftriaxona (Rocefalin®)2 g/24 h iv ó Clindamicina 600 mg/6 h i.v + Levofloxacino (Tavanic®) 500 mg/12 h i.v. Neumonía nosocomial Ceftazidima 1g/8 h i.v + Amikacina 500mg712 h i.v ó Cefepime 2g/12 h i.v + Amikacina 500 mg/12 h i.v, ó En pacientes alérgicos a betalactámicos Levofloxacino 500 mg/24 h i.v + Amikacina 15 mg/kg/día i.v Si hay sospecha de Staphylococus: Vancomicina (Diatracin®) 1g/12 h i.v Hipoventilación/broncoespasmo Se aplicará el protocolo cuando el paciente presente disnea o tos persistente, ruidos respiratorios tipo “pitidos o la saturación de oxígeno en sangre arterial sea d" 90%. La hipoxemia en el ictus obliga a descartar neumonía y TEP por lo que se solicitará -Gasometría arterial - ECG -Radiografía de tórax Actitud terapéutica Cama incorporada 30-45º Oxigenoterapia con mascarilla venturi al 35%. Si el paciente presenta una PCO2> 45 mm Hg o patología respiratoria crónica se colocará al 24% Si existe broncoespasmo: Salbutamol (Ventolin®) (1cc) y Bromuro de Ipratropio (Atrovent®)(500¼gr) nebulizado cada 6 horas. En caso de broncoespasmo severo añadir Hidrocortisona (Actocortina®) 500mg +100 SF seguido de Metilprednisolona (Urbason®) 20-40 mg/6-8 h i.v. Si existe retención de CO2 o imposibilidad para la inhalación, se utilizará la vía subcutánea, salbutamol 1/2 ampolla cada 4-6 horas. En caso necesario se valorará BIPAP (Neumología) o ventilación mecánica. En caso necesario aspirar secreciones bronquiales cada 4 horas Tromboembolismo pulmonar En pacientes hospitalizados es la causa más frecuente de enfermedad respiratoria aguda y de muerte brusca prevenible. El cuadro clínico habitual es el de dolor torácico pleurítico de comienzo agudo, acompañado de disnea, taquipnea, sudoración y taquicardia, al que puede asociarse hemoptisis, roce pleural, fiebre, insuficiencia cardiaca, síncopes y síntomas de bajo gasto. Para su diagnóstico es necesario solicitar: Gasometría arterial (hipoxemia con normo o hipocapnia) Radiografía de tórax ECG Coagulación con determinación de D-Dimero. Actitud terapéutica Oxigenoterapia al 50% Anticoagulación Esta podrá realizarse con heparina sódica o con heparinas de bajo peso molecular que han demostrado ser efectivas en dicho tratamiento con menor riesgo de sangrado. Heparina sódica: Iniciar con un bolo de 70 UI/kg i.v (50mg) seguido de 400-500 UI/kg (4,8mg/Kg), de las que se descontará la dosis del bolo inicial, en perfusión continua en 24 horas. Se proseguirán controles según protocolice el servicio de hematología al que se cursará hoja de consulta para el control y seguimiento de la anticoagulación Tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis terapéuticas (ver glosario de fármacos) Se recomienda mantener al menos 7 días de heparina i.v, y añadir acenocumarol solapando 3 días con la heparina. La anticoagulación oral se mantendrá 6 meses, salvo que desaparezcan los factores de riesgo (inmovilización) y la exploración del lecho vascular en EEII sea normal, en cuyo caso se mantendrá 3 meses. También puede pautarse la anticoagulación en el alta con heparinas de bajo peso molecular subcutáneas, teniendo la ventaja de no precisar controles analíticos. Contraindicación de anticoagulación: Historia previa de hemorragia cerebral, de hemorragia subaracnoidea o de aneurisma intacto. Ulcus activo Hipertensión arterial no controlable Diátesis hemorrágica Retinopatía hemorrágica Nefropatía grave Hepatopatía grave Endocarditis bacteriana Pericarditis Punción lumbar en las 24 horas anteriores Intervención neuroquirúrgica en el mes previo 12. PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS INFECCIONES URINARIAS En el paciente con ictus es una de las causas más frecuentes de fiebre o febrícula. Ante una sospecha de infección urinaria debe solicitarse: Sedimento y cultivo de orina Hemograma Hemocultivo obtenido durante el pico de fiebre, si este aparece. Debe tenerse en cuenta que en los pacientes portadores de sonda vesical es frecuente la existencia de bacteriuria asintomática y esta no requiere tratamiento, si bien es conveniente la administración de antisépticos urinarios el día que se procede al cambio de sonda. Las ITU con fiebre en pacientes portadores de sonda vesical las consideraremos siempre graves. Actitud terapéutica: ITU NO GRAVE (poca afectación del estado general): Fosfomicina trometanol (Monurol®)3gr/dosis única. Amoxicilina-clavulánico: 875 mg cada 8 horas Si no tolera vía oral: Ceftriaxona (Rocefalin®) 2gr/24h ó Ciprofloxacino a dosis de 400mg/12 iv (elevado % de resistencias) ITU GRAVE (gran afectación del estado general): Se procederá de igual modo que en las pautas iv anteriores. Se puede asociarse un aminoglicósido (tobramicina, gentamicina,…), si se sospechan gérmenes con alta probabilidad de presentar resistencias, existe mala respuesta a los tratamientos previos o el paciente presenta signos de desarrollar una sepsis. En todo caso se intentará disponer del antibiograma con la mayor brevedad posible. 13. PROTOCOLO MANEJO SDME SECRECIÓN INADECUADA DE ADH Debe sospecharse en pacientes con hemorragia subaracnoidea, hemorragia en los ganglios de la base o infartos isquémicos extensos, que desarrollan convulsiones, anorexia, nauseas, vómitos, irritabilidad o disminución del nivel de conciencia. Se confirma ante la presencia de osmolaridad plasmática baja (<260 mOsm/l) en presencia de orina hipertónica respecto al plasma (sodio urinario>20 mEq/l) Actitud terapéutica: Sodio plasmático > 125 mEq/l, sin clínica neurológica grave Restricción de líquidos a 500 ml/día + Furosemida (20mg/8-12h) hasta conseguir un sodio plasmático >135 mEq/l; posteriormente administrar fluidos iguales a la diuresis más pérdida sensibles e insensibles (500 ml en paciente afebril y 1000 ml en paciente febril + 300 ml de consumo interno). Sodio plasmático < 125 mEq/l, con clínica neurológica grave Suero salino hipertónico al 3% (20 ml/h) (Preparación: SSF 0.9% 500cc se añaden 6 ampollas de 10cc de SSF al 20% = 280meq de Na) + 3 ampollas de Furosemida iv y posteriormente 1 amp/6h. Control de ionograma a las 6 horas y posteriormente cada 12 horas, evitando incrementos superiores a 1 mEq/h. El déficit de sodio calculado: meq Na = 0,6 x peso x (Na deseado*-actual) *considerar Na deseado = 125-130, 120 si clínica neurológica La cantidad de sodio a reponer es la mitad del déficit en las primeras 12 horas. Una vez alcanzados los 125meq/l de sodio iniciar la pauta correspondiente. 14. PROTOCOLO DEL MANEJO DEL DOLOR EN EL ICTUS AGUDO Antes de iniciar el tratamiento sintomático debe intentarse el tratamiento etiológico del mismo. La analgesia debe realizarse a las dosis e intervalos adecuados. La pauta “si dolor” sólo aumenta las necesidades farmacológicas y la ansiedad del paciente. Pautas orientativas: Dolor leve: Paracetamol 1000 mg/6 h v.o ó proparacetamol 2g i.v /8 h i.v Dolor moderado: Tramadol 50 mg/8 h v.o + Metamizol 500 mg/h vo (alternando) Dolor intenso: Tramadol 100 mg/8 h v.o + Metamizol 2 g /8 h i.v (alternando) Dolor insoportable: Morfina 4 mg i.v. en bolo, repetir si es preciso cada 20 minutos hasta controlar el dolor y administrar la dosis resultante cada 4 h o en perfusión continua a 2-10 mg/h i.v según respuesta o toxicidad. Dolor central: Amitriptilina 25-75 mg por la noche. Carbamacepina 200 mg/6 h o ó Lamotrigina 25-100 mg/día. 15. PROTOCOLO MANEJO AGITACIÓN Y SÍNDROME CONFUSIONAL Es excepcional que la agitación o el síndrome confusional sean secundarias al ictus. Se han de investigar otras causas potenciales: fiebre, dolor, retención urinaria, insuficiencia respiratoria, deplección de volumen, etc. El tratamiento es etiológico y sintomático En cuadros leves, y si la vía oral o por SNG es factible: Haloperidol gotas, 1 gota = 0,1 mg Dosis inicial: 5-15 gotas/ 8 horas Dosis máxima: 30 gotas / 8 horas Como alternativa y en casos de sospecha de agitación por abstinencia alcohólica: Clormetiazol: 1-4 cápsulas/ 8 horas. Si no es posible la vía oral: Haloperidol intramuscular, 1 ampolla = 5 mg Dosis inicial: 2,5-10 mg cada 30 minutos hasta sedación Dosis máxima: 40 mg/día Si se precisa mayor sedación, asociar: Clorpromazina o Levopromacina: 25 mg/6-8 horas i.m. En ancianos comenzar por ½ dosis. 16. IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE DETERIORO NEUROLÓGICO Se define deterioro neurológico como el empeoramiento del déficit neurológico que cursa con disminución de uno o más puntos en la Escala Canadiense (exceptuando el ítem de la orientación) respecto a la puntuación obtenida en la evaluación anterior, o que produce un incremento mayor o igual a 4 puntos en la escala NIH. El deterioro neurológico puede ser precoz si tiene lugar en las primeras 48 horas, y tardío si aparece entre el 3º-7º días de evolución. Si se detecta un deterioro neurológico se efectuarán los siguientes procedimientos: Se comprobará la existencia de las causas potenciales de deterioro neurológico y se aplicará el protocolo de tratamiento correspondiente. Causas de deterioro neurológico: Hipoglucemia Hipotensión Taquicardia/bradicardia Hipoxemia/Hipercapnia Infección/hipertermia Deshidratación Crisis epilépticas Extensión del infarto Hipertensión intracraneal Transformación hemorrágica Yatrogenia por fármacos Hipotensores Antiarrítmicos Hipoglucemiantes Anticoagulantes Antitrombóticos Antibióticos Depresores del SNC Se repetirá la evaluación neurológica a los 15 minutos. Si se sospecha que la causa de deterioro es neurológica (edema cerebral, transformación hemorrágica del infarto, aumento del área de necrosis, etc.) se solicitará TAC cerebral de control urgente. PREVENCIÓN SECUNDARIA EN AIT/ICTUS ISQUÉMICO 1. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Debe administrarse un tratamiento antiagregante adecuado para evitar la recurrencia de ictus y nuevos episodios vasculares (nivel de evidencia I). Opciones terapéuticas: Ácido acetilsalicílico a dosis de 50-325 mg/día. Clopidogrel (75 mg/día) es ligeramente más eficaz para evitar episodios vasculares en pacientes con ictus o AIT previos (CAPRIE). Es el fármaco de elección en los pacientes con contraindicaciones para recibir ácido acetilsalicílico o reacciones adversas a este fármaco. Dipiridamol (400 mg) + AAS (50 mg) es eficaz en la prevención secundaria del ictus. Trifusal administrado a dosis de 300 mg/12horas ha demostrado en el estudio TACIP una eficacia similar a aspirina, con menos complicaciones hemorrágicas a largo plazo. NOTA: La combinación e AAS + clopidogrel en pacientes con ictus o AIT, se asocia a una no significativa reducción de nuevos eventos (MATCH-2004) y se incrementa el riesgo de hemorragias. 2. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE No se recomienda el uso de tratamiento anticoagulante en la prevención secundaria de infarto/AIT aterotrombótico, no hay evidencia del beneficio de este tratamiento frente a control y hay mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas (Revisión Cochrane). La anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) reduce el riesgo de recurrencia de infarto en los pacientes con FA no valvular e infarto isquémico reciente (nivel de evidencia I). La evidencia sugiere que el tratamiento anticoagulante es beneficioso, sin efectos secundarios serios para pacientes con ACXFA no reumática y con historia de ictus o AIT reciente. El tratamiento con anticoagulantes reduce casi a la mitad el riesgo de eventos vasculares graves (Revisión Cochrane). No se sabe con exactitud cual es el tiempo ideal de iniciación del tratamiento anticoagulante. Aunque se carece de datos de ensayos aleatorizados, la anticoagulación a largo plazo se utiliza de forma sistemática en los pacientes con válvulas protésicas mecánicas con un objetivo de INR entre 3,0 y 4,0 (nivel de evidencia II). En los pacientes con cardiopatía reumática, se recomienda anticoagulación oral con INR 2-3, si se producen recurrencias a pesar de estar bien anticoagulado se aconseja mantener INR en límite alto (2,5-3), o bien asociar AAS 100 mg/día (nivel de evidencia III, IV, recomendación C). 3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Objetivo: cifras de TA< 130/80. Se recomienda tratamiento con Perindopril (Coversyl®) 4mg/24 horas + Indapamida (Tertensif®) (2-2.5 mg/día) ó Indapamida (2,5 mg/día): estudio PROGRESS (pacientes con antecedentes de ictus o AIT hipertensos o normotensos, obteniéndose beneficios similares en ambos grupos): reducción de un 43% y del 29% de ictus recurrente con cada uno de los tratamientos. El Comite ad hoc de la SEN y otras Sociedades afines, consideran la posibilidad de añadir IECA en prevención secundaria, independientemente de cifras tensionales 4. DISLIPEMIA En pacientes con infarto aterotrombótico/AIT, enfermedad vascular periférica y estenosis de carótida asintomática mayor o igual al 50% debe recomendarse la utilización de estatinas a pesar de ser normocolesterolémicos, con el objetivo terapéutico de LDL-C < de 100 mg/dl. Se recomienda el uso de estatinas (Simvastatina 40 mg/día), en la prevención secundaria del ictus independientemente de las cifras de LDL-C (estudio HPS). De elección Simvastatina (Pantok®, Colemin®, Belmalip®, Zocor®) 40 mg/día, como alternativas Pravastatina (Bristacol®, Lipemol®, Liplat®, Prareduct®), o Atorvastatina (Cardyl®, Prevencor®, Zarator®). 5. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA Introducción: El mayor beneficio de la endarterectomía carotídea se obtiene en pacientes con estenosis sintomáticas de alto grado > 70% (NASCET y ECST). En pacientes con estenosis moderadas (50-69%), el estudio NASCET demostró un efecto beneficioso significativo. En pacientes con estenosis inferior al 50% el tratamiento médico proporciona resultados equivalentes. La endarterectomía carotídea está indicada en: centros con experiencia, pacientes con estenosis carotídea superior al 50% y: AIT ipsilateral Amaurosis fugaz Déficit neurológico reversible o ictus menor. No está indicado en: AIT vertebro-basilar Pacientes con demencia por múltiples infartos. Pacientes con déficit neurológico grave. Pacientes con hemorragia intracraneal. Pacientes con infartos extensos Contraindicaciones médicas endarterectomía carotídea: Insuficiencia cardiaca congestiva no controlada. Infarto de miocardio reciente Angina inestable Demencia Enfermedad terminal. Situaciones con incremento riesgo perioperatorio de ictus/muerte durante la endarterectomía: Cirugía por ictus frente a AIT Edad superior a 75 años Sexo femenino PA sistólica > 180 mmHg Historia de enfermedad arterial periférica DM HTA Oclusión contralateral Afectación del lado izquierdo Ulceración de la placa Lesión obvia en TAC o RMN. Recomendaciones de la American Heart Association Se indica la endarterectomía carotídea en pacientes sintomáticos (AIT e ictus con secuela menor), con estenosis del 70-99%, menores de 80 años, y una morbi-mortalidad inferior al 5%. En pacientes con estenosis carotídea del 50-69% en pacientes muy seleccionados y centros de excelencia. Recomendaciones de la European Stroke Initiative 2003 La endarterectomía carotídea está indicada en pacientes con estenosis del 70-99% sin déficit neurológico grave y con episodios isquémicos recientes (<180 días). Esto sólo es válido en centros con una tasa de complicaciones perioperatorias inferior al 6% (nivel de evidencia I). No se recomienda en pacientes con estenosis inferior al 50% (nivel I). La endarterectomía carotídea puede estar indicada en ciertos pacientes con estenosis del 50-69% sin déficit neurológico grave. Esto sólo es válido en centros con tasa de complicaciones perioperatorias inferior al 6%. El subgrupo de pacientes en los que es más probable el efecto beneficioso son los varones con síntomas hemisféricos recientes (nivel III) Los pacientes deben mantenerse con tratamiento antitrombótico antes, durante y después de la intervención quirúrgica (nivel II). El efecto beneficioso de la endarterectomía carotídea es escaso en los pacientes con suboclusión carotídea. 6. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA Actualmente y hasta que se disponga de los resultados de los estudios aleatorizados que comparan la cirugía frente a la angioplastia, la endarterectomía carotídea representa la técnica validada para el tratamiento de la estenosis carotídea con nivel de evidencia I. Las indicaciones aceptadas (nivel de evidencia IV) para el tratamiento endovascular en la estenosis carotídea son: Estenosis no ateromatosa: secundaria a radioterapia, reestenosis postendarterectomía. Estenosis de la carótida interna cervical distal a C2 por el riesgo de lesión de nervios craneales con la cirugía. Pacientes con criterios de exclusión para cirugía (fallo renal, hepático, insuficiencia respiratoria), presencia de estenosis intracraneal de severidad superior a la de la propia bifurcación. Rechazo de la cirugía Elevado riesgo quirúrgico (este último no es aceptado por todos los autores, ya que el alto riesgo quirúrgico no está claramente definido), muchos lo reservan para los casos excluidos del NASCET. PARTICIPACIÓN DE LA UNIDAD SOCIO SANITARIA DE VALORACIÓN EN EL PROCESO ICTUS. La Unidad Sociosanitaria de Valoración creada en este hospital nació de las nuevas necesidades detectadas desde la Consejería en el sentido del incremento de la prevalencia de personas dependientes, sobre todo en las edades más avanzadas de la vida. La finalidad es la de actuar de consultor en los casos detectados para minimizar la dependencia surgida en el ingreso hospitalario. Los casos que no son resueltos en el hospital y que precisan de otros recursos de atención ya sean hospitalarios de estancia media o extrahospitalarios también tendrán garantizado el seguimiento. En estos casos la Unidad servirá de gestor de esos recursos. INGRESO EN NEUROLOGÍA Durante el ingreso en el Servicio de Neurología la Unidad Sociosanitaria tiene como misión: Intervención socio-sanitaria como consultor cuando se requiera por el facultativo responsable. Colaborar en la detección de los pacientes frágiles para orientar y cuantificar los posibles recursos socio-sanitarios de los que sean subsidiarios o su derivación a recursos sociales. Para ello se recomienda realizar una valoración integral a las 72 horas del ingreso (SPMSQ, escala “Gijón” de valoración sociofamiliar, escala de pronóstico de Orpington y capacitación del cuidador). Educación sanitaria al cuidador sobre los cuidados que precisa su familiar y valoración del esfuerzo y sobrecarga del cuidador. GESTIÓN SOCIOSANITARIA DEL ALTA En la evolución del proceso se debe prever con antelación el alta del paciente para permitir ultimar adecuadamente las gestiones que garanticen con éxito el resultado. Para ello se recomienda pactar el alta con 48 horas de antelación para, por nuestra parte: Reevaluar el caso para confirmar que la opción inicial estimada es la adecuada. Gestionar el recurso sociosanitario considerado adecuado: Hospital Sociosanitario u Hospital de Día Geriátrico. En pacientes sin necesidad de los recursos anteriores gestionar el recurso social cuando lo precise: centro de día, S.A. Domiciliario, residencia. En pacientes que precisen continuación de la asistencia médica en domicilio gestionar el recurso sanitario ya sea a través de Atención Primaria o el Equipo de Soporte y Atención Domiciliaria. INFORME CLÍNICO AL ALTA El informe clínico debe de estar estructurado de la siguiente forma: Motivo de la hospitalización Resumen de la anamnesis, debe constar la situación clínica previa del paciente, factores de riesgo vascular y su control, fármacos que recibía, forma de comienzo y clínica. Datos más relevantes de la exploración física general, constantes vitales, exploración neurológica y vascular en la primera exploración. Resultados de la Escala Canadiense, de la escala NIH y de la escala de Glasgow . Se indicará la totalidad de las pruebas diagnósticas efectuadas, con los resultados más relevantes. Aquellas con resultados normales también deben ser registradas. Diagnóstico. Diagnóstico sindrómico (ictus, AIT). Diagnóstico etiopatogénico (ictus isquémico, aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, de causa poco frecuente) Hemorragia intracerebral Diagnóstico topográfico. Diagnóstico de enfermedades asociadas al ictus (fibrilación auricular, DM, HTA, etc.) Diagnóstico de enfermedades no asociadas al ictus. Evolución: aspectos relevantes que aparecieron durante su hospitalización. Describir su situación en el momento del alta; si precisa alguna atención especial (rehabilitación, logoterapia, pañales, silla de ruedas, etc.). Especificar la situación al alta mediante escalas: Barthel y Rankin modificada. Tratamiento. Explicar con claridad los fármacos, dosis, formas de tomarlos y duración. Destino. Deberá especificarse si el paciente será controlado por el especialista de neurología y/o médico de atención primaria, rehabilitador, etc. CONSULTA DE NEUROVASCULAR Se habilitará una Consulta específica de Patología Vascular Cerebral, destinada a valorar casos de especial dificultad diagnóstica o de manejo: Estenosis detectadas en Neurosonología, para acelerar la toma de decisiones. Seleccionar casos quirúrgicos o para angioplastia. Controles posteriores a estos pacientes. Conclusión de estudios pendientes durante ingreso. Valoración de casos con trastornos de factores de la coagulación y su tratamiento. En la medida en que se disponga de la dotación adecuada, la Consulta podría funcionar con criterios de “Alta Resolución”: en este sentido se podría utilizar para resolver en el día la pauta a seguir en las estenosis detectadas en pacientes remitidos por sus Neurólogos a Neurosonología o pacientes que acuden a Urgencias por AIT y que trás un mínimo ingreso de 24-48 h. serían remitidos a esta Consulta para concluir estudio y pauta a seguir. DERIVACIÓN DE LOS PACIENTES A ATENCIÓN PRIMARIA. Tras el alta hospitalaria, y dentro del primer mes, los pacientes con ictus deben de ser valorados por el médico de atención primaria con el fin de continuar con la prevención secundaria ya iniciada durante el ingreso. Los pacientes serán vistos por el neurólogo del área, en el tiempo estimado al alta de hospitalización, aproximadamente en el plazo de tres meses, con el fin de: Supervisar el cumplimiento terapéutico y posibles complicaciones Insistir en la importancia del control de los factores de riesgo vascular. Exploración neurológica completa para la evaluación de secuelas y pronóstico funcional. Si el estudio diagnóstico ya ha sido completado, los pacientes deben derivarse para control por el médico de atención primaria. El paciente será revisado por el neurólogo siempre que así lo considere su médico de atención primaria.  ACTIVIDADES ENFERMERIA EN URGENCIAS Enfermería en urgencias extrahospitalarias Identificación y trato correcto. Asegurar permeabilidad de la vía aérea. Oxigenoterapia si es preciso. Monitorización para ECG. Obtención de glucemia capilar. Toma de TA, no actuar si las cifras no son muy altas. No usar Nifedipina. Canalización de vía en brazo no parético, evitando usar soluciones glucosadas. Prevención de aspiraciones, colocando al paciente semiincorporado. Tranquilizar al paciente y a la familia en la medida de lo posible. Traslado urgente del paciente si es candidato de fibrinolisis o si hay criterios de gravedad clínica. Colaborar con el medico en las técnicas o maniobras que precise. Enfermería en urgencias hospitalarias Triaje para determinar la urgencia de la actuación. Mantener la vía aérea permeable y oxigenación. Tranquilizar al paciente e identificarse. Toma de tensión y temperatura, siguiendo protocolo de hipertensión y de hipertermia. Coger vía en brazo no parético si no es portador de esta. Recoger analíticas pertinentes y enviar al laboratorio. Toma de glucemia capilar. Asegurar el bienestar y la intimidad del paciente. Enviar a scanner. Derivar a planta o a unidad de ictus. ENFERMERIA EN UNIDAD DE HOSPITALIZACION Enfermería en unidad de ICTUS fibrinolisis: Mantener vía aérea permeable (aspiración, tubo de Guedel, O2,...) Informar al paciente de las técnicas a realizar. Coger vía si no la tiene en brazo no parético. Monitorizar: FC, TA, F.Resp., Tª. Preparar medicación. Administrar medicación bajo supervisión medica. Vigilar constantes cada hora. Asegurar la comodidad e intimidad del paciente. Mantener cubiertas sus necesidades. Realizar el protocolo de valoración de enfermería. Posteriormente: Vigilar constantes cada hora el primer día, cada cuatro horas durante dos días mas y cada ocho horas posteriormente. Valoración neurológica según la escala canadiense cada 24h.y si hay cambios en la situación del paciente. Realización de la escala de Norton para evaluar la posibilidad de aparición de ulceras por decúbito, y tomar las medidas pertinentes. Realizar la escala de Barthel para registrar el grado de dependencia del paciente. Administrar tratamientos prescritos. Vigilar zona de punción, cambio diario de apósito y equipo. Realización de las técnicas precisas (sondajes, lavados vesicales, punciones, etc.) Colaborar con el médico en las maniobras y técnicas en que sea preciso. Preparar y enviar pruebas diagnosticas. Asegurar que las necesidades básicas del paciente queden cubiertas. Enfermería en planta de neurología. Identificación e información. Administración de tratamientos prescritos. Toma de constantes (Tª, FR, FC, TA). Revisión de la escala de Norton, y prevención de UPP. Valoración neurológica (mediante la escala canadiense) al ingreso y ante bajadas del nivel de consciencia del paciente y avisar al medico si es preciso. Realizar técnicas propias de enfermería y colaborar con el medico en las que sea preciso (higiene, cambios posturales, alimentación, punciones, etc.). Hacer participe al paciente de sus auto-cuidados. Realizar educación sanitaria sobre los factores de riesgo al paciente y la familia. Educación sanitaria a la familia sobre las técnicas de movilización y cuidado del paciente encamado, si es preciso. PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTRODUCCIÓN EL ACV, es una de las patologías más frecuente en nuestro medio; de ahí la importancia de unificar criterios de actuación de enfermería ante los pacientes afectados. El objetivo final es proporcionar una asistencia adecuada a cada enfermo, encaminada a conseguir una rápida mejoría y una mayor autonomía para el desempeño y/o adecuación de su vida diaria. Al tratarse de pacientes con un elevado grado de dependencia, la función del personal de enfermería juega un importante papel en el desarrollo de las actividades de la vida diaria de los mismos. Además de las funciones derivadas de la actuación médica, hay que destacar aquellas que son propias de enfermería y, que son importantes para evitar complicaciones que alargan el proceso e influyen negativamente en la evolución del mismo. Entre estas últimas se encuentran : La movilización precoz. Mantener un estado nutricional adecuado Higiene y educación sanitaria. Al elaborar el Plan de cuidados del ACV, hemos seguido el esquema de Virginia Henderson, basándonos en las 14 necesidades definidas en él. Los diagnósticos de enfermería que aparecen en el siguiente plan de cuidados son los que con mayor frecuencia se encuentran en esta patología y están aprobados y revisados por la NANDA, de ahí su codificación. Las actividades señaladas para cada diagnóstico son las que deben llevarse a cabo para conseguir el objetivo final. Hemos creído importante implicar a la familia en el desarrollo de algunas de ellas por el vínculo de dependencia tanto física como emocional que a menudo presentan estos pacientes. Limpieza ineficaz de vías aéreas. Objetivos: El paciente eliminará adecuadamente las secreciones respiratorias con o sin ayuda. Actividades: Fluidificar secreciones mediante la administración de líquidos. Medidas posturales. Aspiración si precisa, manteniendo una buena oxigenación entre aspiraciones para Evitar el aumento de la PIC. Alto riesgo de asfixia. Objetivos: El paciente ventilara adecuadamente. Actividades: Registro de frecuencia respiratoria. Colocación de tubo de Guedel si lo precisa. Administración de O2 si precisa. Alto riesgo de aspiración. Objetivos: El paciente no aspirara contenido gástrico hacia vías respiratorias. Actividades: Mantener al paciente semisentado durante la ingesta y una hora después. Proporcionar al paciente la dieta adecuada así como espesantes para los líquidos y/o agua gelificada. Déficit de auto cuidado en relación con la alimentación. Objetivos: El paciente adquirirá las habilidades necesarias para su alimentación. Actividades: Colocar los alimentos y cubiertos de manera que se facilite su manejo. Ayudar en las tareas más difíciles (pelar, cortar,...) Explicar a la familia la existencia de utensilios adecuados para personas con problemas en EESS. Deterioro de la deglución. Objetivos: El paciente será capaz de mantener una ingesta oral adecuada. Actividades: Realización diariamente del test de deglución según protocolo. Colocación de SNG si precisa y aplicación del protocolo de alimentación enteral del HUMS: Posición semisentado durante la ingesta. Adecuar la dieta al nivel de deglución. Comprobar y anotar la ingesta oral diariamente. Darle el alimento por el lado no afecto. Estreñimiento. Objetivos: El paciente mantendrá su ritmo deposicional habitual. Actividades: Registro del número de deposiciones diariamente. Aumentar la ingesta de fibra y líquidos. Administrar tratamiento pautado al respecto. Alteración de la eliminación urinaria. Objetivos: El paciente recuperara su patrón de eliminación urinaria habitual. Actividades: Registro de diuresis diario. Colocación de Sonda vesical según orden medica. Evaluar la presencia de globo vesical. Iniciar reeducacion de esfínteres precozmente. Trastorno de la movilidad física. Objetivos: El paciente y la familia adquirirán las habilidades necesarias para su movilización con o sin ayuda. Actividades: Mantener al paciente bien alineado, siguiendo protocolo de cambios posturales del HUMS. Iniciar la movilización y/o sedestación precozmente. Proporcionar al paciente los medios disponibles (andador, bastón,...) Alteración del patrón de sueño. Objetivos: El paciente recuperara su ritmo vigilia / sueño. Actividades: Proporcionar ambiente relajado. Evitar dormir durante el día manteniéndolo distraído y ocupado. Administrar tratamientos médicos prescritos al respecto. Déficit de auto cuidado en relación con vestido/acicalamiento. Objetivos: El paciente participara en su acicalamiento. Actividades: Recomendar zapato cerrado y ropa cómoda. Recomendar utilizar velcros en lugar de botones. Explicarle que debe comenzar a vestirse por la extremidad afectada y a desvestirse por la sana. Hipertermia. Objetivos: El paciente no presentara elevación de la temperatura por encima de los valores normales. Actividades: Monitorización de la temperatura por turno. Aplicación del protocolo de hipertermia. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Objetivos: El paciente mantendrá la integridad cutánea durante el periodo de hospitalización. Actividades: Aplicación de la escala de Norton al ingreso y si hay cambios en la situa